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入院记录
姓名：曾永秀籍贯：
性别：女性部职别：
年龄：58岁入院日期：
婚否：采取日期：
民族：完成时间：
陈述者：永久地址：
可靠程度：可靠临时地址：
主诉：突发意识昏迷4小时。
现病史：患者有十余年的高血压病史，一直口服“依那普利”等降压药，血压控制尚可。最近几
天患者诉头晕，于2004/3/12早上8点左右被患者家属发现昏迷在床，呼之不应，口吐白沫，大小便
失禁。即送往我院急诊科，紧急行头颅CT检查示：左侧基底节区及颞顶部出血及血肿，中线结构明显
向右侧移位，血肿破入左侧侧脑室内及第三、第四脑室内。查体示：深昏迷，双侧瞳孔固定，约4mm，
对光反射消失。予以吸氧、脱水等处理，急请我科会诊，以“高血压脑出血”收入科，拟急诊手术处
理。
既往史:有高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等传染病史，无明确的食物及药物过敏
史，预防接种史不详，无输血及血制品史。
个人史:出生于原籍，退休人员，无疫区疫水毒物接触史。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
体温36℃，脉搏66次／min，呼吸21次／min，血压150/85mmHg。
皮肤及淋巴结：皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颈部：头颅无畸形，颈对称，未见颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸部右胸部皮肤可见一10*10cm大小的疤痕组织，胸廓无畸形，未干湿罗音。心率66次／分
心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
1
腹部肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形。
肛门及外生殖器：无异常发现。
神经系统检查
一、意识:深昏迷语言:不能检查智力:不能检查精神状况:不能检查
二、颅神经
Ⅰ嗅神经：不能检查
Ⅱ视神经：不能检查
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、动眼、滑车、外展神经：
不能检查
瞳孔大小：右:5mm左:5mm形状：圆形
瞳孔对光反应：直接：消失
间接：消失
调节反应：右:存在左:存在
Ⅴ、三叉神经：
不能检查
Ⅶ、面神经：
不能检查
Ⅷ、听神经：
不能检查
Ⅸ、Ⅹ、舌咽、迷走神经：
不能检查
Ⅺ、副神经：
不能检查
Ⅻ、舌下神经：
不能检查
三、运动系统：
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肌肉萎缩：无
肌张力：正常
肌力：0级
余不能检查
四、感觉系统：
不能检查
五、反射：(五)反射：(亢进活跃正常减弱消失)
左右
腹壁消失消失
肱二头肌+
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