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入院记录
姓名:曾永秀籍贯:
性别:女性部职别:
年龄:58岁入院日期:
婚否:采取日期:
民族:完成时间:
陈述者:永久地址:
可靠程度:可靠临时地址:
主诉:突发意识昏迷4小时。
现病史:患者有十余年的高血压病史,一直口服“依那普利”等降压药,血压控制尚可。最近几
天患者诉头晕,于2004/3/12早上8点左右被患者家属发现昏迷在床,呼之不应,口吐白沫,大小便
失禁。即送往我院急诊科,紧急行头颅CT检查示:左侧基底节区及颞顶部出血及血肿,中线结构明显
向右侧移位,血肿破入左侧侧脑室内及第三、第四脑室内。查体示:深昏迷,双侧瞳孔固定,约4mm,
对光反射消失。予以吸氧、脱水等处理,急请我科会诊,以“高血压脑出血”收入科,拟急诊手术处
理。
既往史:有高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核、痢疾等传染病史,无明确的食物及药物过敏
史,预防接种史不详,无输血及血制品史。
个人史:出生于原籍,退休人员,无疫区疫水毒物接触史。
家族史:否认家族遗传病史。
体格检查
体温36℃,脉搏66次/min,呼吸21次/min,血压150/85mmHg。
皮肤及淋巴结:皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。
头颈部:头颅无畸形,颈对称,未见颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。
胸部右胸部皮肤可见一10*10cm大小的疤痕组织,胸廓无畸形,未干湿罗音。心率66次/分
心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
1
腹部肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。
脊柱四肢:脊柱无畸形,四肢无畸形。
肛门及外生殖器:无异常发现。
神经系统检查
一、意识:深昏迷语言:不能检查智力:不能检查精神状况:不能检查
二、颅神经
Ⅰ嗅神经:不能检查
Ⅱ视神经:不能检查
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、动眼、滑车、外展神经:
不能检查
瞳孔大小:右:5mm左:5mm形状:圆形
瞳孔对光反应:直接:消失
间接:消失
调节反应:右:存在左:存在
Ⅴ、三叉神经:
不能检查
Ⅶ、面神经:
不能检查
Ⅷ、听神经:
不能检查
Ⅸ、Ⅹ、舌咽、迷走神经:
不能检查
Ⅺ、副神经:
不能检查
Ⅻ、舌下神经:
不能检查
三、运动系统:
2
肌肉萎缩:无
肌张力:正常
肌力:0级
余不能检查
四、感觉系统:
不能检查
五、反射:(五)反射:(亢进活跃正常减弱消失)
左右
腹壁消失消失
肱二头肌+
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