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社区卫生服务状况调查问卷

第一篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情

况，及时反映社区日常

医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务

水平希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根

据自己的实际情况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服

务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！

一．调查对象个人基本情况

1.您的性别：男（）女（）

2.您的年龄：22岁以下（）23岁—35岁（）

36岁—55岁（）56岁—75岁（）75岁以上（）

3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）

4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下（）1000—

1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000

以上（）

5.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）

长期卧床（）

二．日常疾病治疗花费与报销情况调查

6.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）

您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）

拿药（）其他（请注明）

7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—

2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（请注明）

8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%

（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社区卫生服务中心情况调查

9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往（）

有，比较远，可以坐车前往（）没有（）不清楚（）

10．您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:非常满意（）

基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）

11.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:

能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）

三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）

11.你对社区卫生服务机构的收费看法如何

合理（）比较合理（）不合理（）

14.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机

构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）

15．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：

就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）

就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）

四．上门服务与保健服务情况调查

16.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：

有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题

17.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请

过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)

（1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）

(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）

18.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查

④家

庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他

19.您是否希望有医生上门服务：是（）做下一题否（）跳

到第27题

20.您在什么情况下接受上门服务或居家护理

患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）

六．卫生服务意向与建议：

您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服

务

(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务

（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加

（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）