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2023胎盘植入性疾病诊断和处理指南要点

胎盘植入性疾病是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因之一。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医师专委会制订并发布《胎盘植入性疾病诊断和处理指南(2023)》,详细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。

目前国际上统一规范化命名为胎盘植入性疾病(PAS),并根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度分为：侵入深度为子宫浅肌层的粘连型胎盘植入(PC)、侵入深度为子宫深肌层的植入型胎盘植入(PI)和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子宫比邻器官的穿透型胎盘植入(PP)。PI及PP又合称为侵入性胎盘植入。患者可以同时出现上述3种状况，诊断以最严重的为准。PAS根据植入面积又可分为部分性胎盘植入(partialplacentaaccreta)和完全性胎盘植入(completeplacentaaccreta),该分类法目前不常用。

PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因之一，因此PAS的早期诊断与管理对改

善妊娠结局至关重要。根据评估、制订和评价(GRADE)方法

对证据等级及推荐强度进行分级(表1)。

表1GRADE证据等级及推荐强度的表示方法

项目含义

证据等级

高未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度

中未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，可能改变评估结果的可信性

低未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大

极低任何疗效的评估都很不确定推荐强度

强推荐明显显示干预措施利大于弊弱推荐利弊不确定或利弊相当

注：GRADE:评估、制订和评价(gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation)

一、PAS的高危因素

【专家观点或推荐1】PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素(强推荐，证据等级中)。

PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：(1)既往子宫手术史(子宫内膜或肌层受损),如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；(2)子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；(3)其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎。

【专家观点或推荐2】早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠(CSP)

的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群(强推荐，证据等级低)。

二、PAS的诊断

【专家观点或推荐3】产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率(强推荐，证据等级中)。

【专家观点或推荐4】超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI暂不适宜作为常规手段(强推荐，证据等级高)。

MRI可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和/或超声提示侵犯宫旁组织者。

【专家观点或推荐5】超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外PAS。临床实践中须重视临床高危因素，由具备PAS诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS(强推荐，证据等级中)。

超声检查是产前诊断PAS的一线方法。微血管成像是一种新型的超声技术，在血流监测、血管显示方面具有优越性，有望在PAS检查方面发挥重要作用。既往有剖宫产史的前置胎盘患者行超声检查时应特别注意是否合并PAS。经阴道超声较经腹部超声在评估胎盘位置、距离宫颈内口的距离以及子宫颈管长度

方面更有优势。

【专家观点或推荐6】PAS患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值(强推荐，证据等级低)。

PAS的病理诊断基于显微镜下胎盘床绒毛组织和肌层之间的附着或侵入关系，单纯胎盘病理检查取材有限，只有子宫切除标本或部分子宫切除标本才能很好反映胎盘组织植入情况。PAS临床诊断分级标准参见表2。

表2胎盘植入性疾病临床分级系统19

分级分娩方式

特征

1剖宫产或阴第三产程胎盘完整剥离，胎盘黏附正常道分娩

2剖宫产胎盘组织未侵入子宫浆膜层，使用促宫缩药物及轻柔牵拉脐带后胎盘剥离不完整，需要人工剥离残留的胎盘组织

阴道分娩需