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关节外科病历汇报住院医师规范化培训出科病历汇报

患者XXX，男性，70岁，农民，因右膝关节疼痛、肿胀、活动受限，

持续半年余，加重3天。既往健康，否认外伤史。

入院查体：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP132/80mmHg。右膝关

节有肿胀，活动受限，压痛明显，反跳痛阳性。右膝关节周围无红、肿、

热，周围淋巴结未扩大。双下肢无水肿，双侧股四头肌力约4级。

辅助检查：血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，C反应蛋白增高。血

生化：无明显异常。左膝关节图像学：正常。右膝关节X线示骨性关节炎

表现，骨间隙狭窄，骨多发性骨赘形成，髌骨骨质增生。

诊断：右膝骨性关节炎

讨论：骨性关节炎（osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性

改变为主的慢性进展性疾病，常伴发骨质增生。临床表现为关节疼痛、刚

硬和功能障碍。此患者出现右膝长期关节疼痛、肿胀、活动受限，同时X

线表现为骨性关节炎的特征改变，故确诊为右膝骨性关节炎。

治疗原则为保守治疗和手术治疗，考虑该患者年龄较大，且活动受限

明显，经与患者充分沟通，患者本人希望通过手术治疗解决问题。根据患

者年龄、疾病程度及患者意愿，拟计划行右膝关节置换术。手术方法将行

髌股关节电信号引导下的切口选择右侧闭合型髌股角度开窗式切口，进行

复位和关节置换，并术后加强康复训练。

手术前准备：术前完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心肺功能等相

应检查。充分交代手术过程及相关风险及并发症，并取得患者及家属的同

意。麻醉科会诊后，患者通过共识同意行髌股关节置换术。

手术过程：患者取坐位，经麻醉面罩吸吸入麻醉气混合氧气诱导。麻

醉科医师行单纯静脉全身麻醉，通插压迫包扎，下腔静脉滤器植入术后按

需给予输血。导管置入静脉通路，血钾、心电监护、血氧饱和度监测正常。

选择右侧闭合型髌股角度开窗式切口，经内侧切口进入膝关节，右膝关节

压迫下闭合性髌股侧方引导切口。置换全程于X线床上进行直视下。张纵

肌闭合。术后约500ml血回输。

术后恢复：术后监护室观察，密切观察生命体征，保持气道通畅，术

后给予镇痛、保护性抗生素治疗。于术后次日患者自行排尿，可活动下床

活动训练。术后第3天，行WDL采样检查排除感染。术后第5天，术区治

疗可拆线，宣教常规关节矫形康复治疗，患者术后按时进行康复锻炼活动。

病程观察：患者术后恢复良好，未见感染，无明显并发症。右膝关节

疼痛明显改善，活动自如，膝关节肿胀消失。

出院计划：继续给予镇痛、抗感染治疗，同时积极进行康复训练。术

后第7天拆线后出院，继续门诊复查。

以上为关节外科病历汇报，患者为70岁的农民，因右膝关节疼痛、

肿胀、活动受限入院。经临床检查和辅助检查，确诊为右膝骨性关节炎。

在患者年龄、疾病程度及患者意愿的基础上，拟行右膝关节置换术。手术

过程顺利，术后恢复良好，无明显并发症。术后右膝关节疼痛明显改善，

活动自如，膝关节肿胀消失。出院时继续给予镇痛、抗感染治疗，并进行

康复训练。