急性心肌梗塞院前溶栓治疗.pptVIP

中国人民解放军总医院急诊科孟庆义

l心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。

l结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外

膜呈进行性损害直至坏死。

l结扎后40min坏死面积为终点面积的30%,

3h则为57%,6h为71%,24h达85%。

l如果在3h以内解除结扎则可使50%以上

的心肌免于坏死。

l动物实验的资料还表明,结扎冠状动脉某

个分支之后,在冠状动脉完全闭塞1－2ｈ,

2－4ｈ,4－6ｈ及6－12ｈ将该支冠状动

脉再开通,该支冠状动脉供血区的心肌

坏死量分别为50％、80％、88％和100％,

冠状动脉循环恢复越早,心肌坏死的范围

和数量越小。

l临床上也已通过特殊的生化测定方法证

实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密

切关系,如果闭塞的血管在１ｈ内达到

再通可减少梗塞面积５０％以上。

l目前大量的研究材料已表明急性心肌梗

塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善

预后。也就是说溶栓时间越提前,梗塞范

围似乎越小,病死率越低。

l症状发生4到5小时以后在医院内进行

溶栓治疗,多救活的病人占存活病人的

千分之20至30。

l住院前开始进行溶栓治疗,每提早1个

小时,可以多挽救千分之60至80的生命。

l十分之一病人可由于院前溶栓治疗而

得救。

l将９组大系列的随机大样本的ＡＭＩ溶栓

治疗试验综合分析,溶栓２９３１５例,对

照组２９２８５例,３５天内总死亡率可

降低１８％。

l发病０～１ｈ溶栓死亡率降低３５％,

２～３ｈ降低２５％,４～６ｈ、７～１

２ｈ死亡率降低１９％及１６％,而１

３～１４ｈ仅为５％。

lGISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中,

发病12小时内的21天病死率下降18%;3

小时内溶栓则下降23%;如在1小时内溶

栓病死率下降高达47%。

lMITI研究表明如在发病后70分钟内溶栓

30天的病死率为1.2%,70～180分钟间溶

栓病死率上升为8.7%。

l时间0(症状,Symptom)，症状开始时间点，

它代表着冠状动脉闭塞的时间。

l时间1(门口,Door):患者入急诊科时间

点。

l时间2(资料,Data):患者进行初步检查

及心电图等材料的时间点。

l时间3(决定,Decision):决定是否进行

溶栓或进一步检查。

l时间4(药物,Drug):开始用药物的时间点

l时间1-2:约6-11分钟

l2-3:约20-22分钟

l3-4:约20-37分钟

l意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间,使

可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就

诊,缩短明确诊断的时间;一旦诊断明确,

尽快溶栓。

lGISSI-2研究中,不足30％的患者在症状

发生后3小时才得到治疗。平均耽搁时间

在3-5小时。

l患者本身的耽搁患者在就医问题上耽搁

时间是延误时间的一个主要因素,其原因

多在患者发病之初期症状较轻、未意识

到病情的严重性,或地处偏僻,交通不便。

l运送患者的过程患者发病后运送至医院

途中,也要耽搁一些时间,据估计一般约

为30分钟到数小时。

l医院内耽搁患者到达医院以后耽搁时间

是相当普遍的。从患者到达医院至实施

溶栓治疗,平均耽搁45-90分钟。

l持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状

不缓解。

l相邻两个或更多导联ＳＴ段抬高在肢体

导联0.1mＶ、胸导0.2mＶ。且至少

在一个对应导联上有对应性ST段下移

0.05mV。应除外早期复极综合症的ST

段抬高。

l发病≤6小时者。若患者来院时已是发病

后6－12小时,心电图ＳＴ段抬高明显伴

有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

l⑷年龄≤70岁。年龄≥70岁以上的高龄

AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状

态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而

异慎重选择。

l诊断AMI的流行率问题,即高危人群患

AMI的可能性较大。

l抓住心电图的诊断要点。

l仔细的体格检查非常重要,病理性Q波伴

ST段的改变,易将肥厚性心肌病或心包炎

误诊为AMI。

l高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤,如

误诊为AMI溶栓可致死。所以对有高血

压病史和剧烈胸痛,且反复用吗啡效果不

好者,要想到夹层动脉瘤的可能。

l肌钙蛋白试纸的广泛应用,也为院前诊断

AMI提供了一些重要信息。

lST段抬高或束支阻