解读：《住院患者身体约束护理》.pdf

解读：《住院患者身体约束护理》

中华护理学会团体标准T/CNAS04—2019

由中华护理学会2019-11-10发布，2020-01-01实施的中

华护理学会团体标准T/CNAS04—2019《住院患者身体约束护

理》，已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出并归口，按

照GB/T1.1—2009给出的规则起草，标准规定了住院患者身

体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块。

1.《住院患者身体约束护理》的适用范围有哪些？

本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。

2.《住院患者身体约束护理》的主要内容有哪些？

本标准之重点，主要为基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大

块内容。

3.实施约束护理应遵循哪些原则？

住院患者身体约束护理有以下基本要求：

①应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。

②应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。

③约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。

4.实施约束护理前要进行哪些评估？

①应评估患者是否需要约束？

评估内容主要包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。

A1意识状态

注：总分15分：正常清醒；12~14分：轻度意识障碍；9~11分：中度意识

障碍；4~8分：昏迷；3分：深昏迷

A2.肌力

0级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪

1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作

2级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起

3级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力

4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常

5级：肌力正常，运动自如注：肌无力指肌力分级≤３级

A3.行为

有攻击性（+4分）：有暴力行为

非常躁动（+3分）：试图拔出管道

躁动焦虑（+2分）：身体剧烈移动，无法配合治疗

不安焦虑（+1分）：焦虑紧张但身体轻微移动

清醒平静（0分）：清醒自然状态

昏昏欲睡（-1分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒

轻度镇静（-2分）：无法维持清醒超过十秒

中度镇静（-3分）：对声音有反应

重度镇静（-4分）：对身体刺激有反应

昏迷（-5分）：对声音及身体刺激都无反应

A4、治疗/设备

②应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。

紧急情况下，可先实施约束，再行告知。

③应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。

约束方式和用具的选择

5.实施约束护理有哪些管理细则？

①约束时应执行查对制度，并进行身份识别。

②约束用具的使用应遵循产品使用说明。

③保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳1～2横指

为宜，约束部位应给予皮肤保护。

④约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。

⑤约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。

⑥应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。

一旦出现并发症，及时通知医师。

⑦记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。

6.什么情况下可以解除约束？

①以下情况可解除约束，也就是约束解除的指征：a）患者意识清楚，情绪稳

定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向；b）

患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；c）支持生命的治疗/设备已终止；d）可使

用约束替代措施。

②如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。

7.住院患者约束护理有哪些感控要求？

约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，

重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合WS/T367要

求。

8.《住院患者身体约束护理》有哪些相关术语和定义？

①身体约束physicalrestraint

使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部

位自由活动和（或）触及自己