病情变化征兆观察与处理.ppt

护理措施观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其范围大小及皮肤状况；每天测量病人的体重；观察生命体征、有条件者应监测中心静脉压（CVP）的变化观察伴随症状，如呼吸困难提供病人舒适姿势与安静环境。A、如有腹水、肺水肿时，为减轻病人呼吸困难，原则上采取坐位、半坐卧为主；B、若有下肢水肿，则应采取下肢抬高，以利静脉回流。限制钠盐及水分摄取。皮肤护理A、保暖B、保持皮肤、粘膜的清洁C、预防压疮维持水电解质平衡心理护理尿量异常

尿液形成的机理简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管的重吸收及分泌作用正常尿量：1000-2000ml/24h多尿：24小时尿量超过2500ml少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿：24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿。定义少尿及无尿的原因肾前因素：有效血容量不足：如各种原因的大出血心排血量下降：急性心肌梗塞、心力衰竭等肾内因素：肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及肾血管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊娠毒血症等。肾后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路结石，包括肾结石、输尿管结石、尿道结石等。水、电解质、酸碱平衡紊乱全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感觉及意识障碍循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。临床表现护理措施A、详细记录输出入量：若每小时尿量少于30ml，告知医生。B、每日测量体重。C、评估水肿：眼球周围、胫前区、骶骨等部位。D、观察生命体征，如体温、脉搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血压或中心静脉压的值。E、观察电解质的情况：有无高血钾或低血钾症状的出现。维持体液及电解质的平衡供给适度的营养依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾高的食物，参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。预防感染及伤害，避免继发性感染A、避免不必要的侵入性检查及治疗，严格执行无菌技术。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮肤及会阴部的护理，以防感染。加强病人安全宣教：预防跌倒和坠床两种常见疾病症状变化及处置急性心力衰竭颅内压增高急性心力衰竭之急性左心衰临床表现突发严重呼吸困难，呼吸可达30到40次以上，胸闷，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，极度烦躁，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，皮肤湿冷。极重者可因缺氧而神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经兴奋致血管收缩，血压一过性升高，但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。急性心力衰竭之急性左心衰体检两肺满布哮鸣音与湿罗音，心率加快，肺动脉瓣第二心音亢进，第三心音奔马律急性心力衰竭之急性左心衰急救措施坐位，双腿下垂，端坐前倾吸氧：加压高流量给氧6～8L／min，可给20％～30％酒精湿化后用鼻导管吸入（必要时用面罩），从而改善通气。（洪昌杰主任提出：酒精会提高心率，能不用尽量不用！氧流量可以达到10，必要时可以双通道20！）镇静：吗啡5—10mg静脉注射利尿：呋塞米20—40mg静脉注射强心：去乙酰毛花苷0.2—0.4mg稀释后缓慢静注解痉：氨茶碱0.25g加入液体中静滴血管扩张剂：硝酸甘油5—10mg加入液体中静滴急性心力衰竭之急性左心衰正性肌力药：多巴胺遵医嘱使用（洪昌杰主任指出：不常规使用，只在快速型房颤中应用）治疗原发病及解除诱因急性心力衰竭之急性右心衰临床表现低血压，休克，烦躁不安，腹胀，恶心，呕吐，冷汗，少尿体检脉搏细速，颈静脉怒张，肝颈返流症阳性，胸骨左缘第4、5肋间收缩期杂音急性心力衰竭之急性右心衰护理措施保持呼吸道通畅绝对卧床休息取舒适卧位心电、血压、血氧饱和度等指标检测，观察病情的变化对药物的观察（强心剂、扩张剂等）预见性观察（吸氧时间、缺氧改善情况、尿量变化等）LOGO病情变化征兆观察与处理1、生命体征（略）2、意识、瞳孔3、呕血及便血4、水肿5、尿量异常观察内容意识障碍昏迷昏睡意识模糊嗜睡意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能