肝硬化静脉曲张破裂出血的治疗与预防.ppt

B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者如果符合出血风险较高（ChildB/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血(ClassⅡa，LevelC)，对于没有相关危险因素者，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(ClassⅢ，LevelB)C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者11个试验结果显示β阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险，同时β阻断剂组的死亡率也较低就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗非选择性β阻断剂作用机理选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力非选择性β阻断剂用量非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。要求将心率从基线水平降低25％，但不低于60次/分。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日有资料显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去非选择性β阻断剂的副作用大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药内镜下静脉曲张套扎（EVL）与β阻断剂比较相关荟萃分析显示非选择性β阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血方面均有效，而EVL组不良事件发生率明显低（4％对13％），但是EVL组不良事件更严重对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（ChildA级病人且无红色征），首选使用非选择性β阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL(ClassI，LevelA)肝硬化静脉曲张破裂出血的治疗与预防概述食管胃静脉曲张是门静脉高压时最重要的门体侧枝循环，其破裂将导致急性大出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。概述虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止,并且近年在治疗方面也取得了较大进展，但6周内死亡率仍高达20％左右。概述肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；ChildA级患者只有40％有静脉曲张，ChildC级患者则为85％。原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血决定静脉曲张破裂的主要因子曲张静脉壁的张力血管直径在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会静脉内的压力HVPG当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低概述理论上讲，长期用药持续降低门脉压力，可降低门脉高压症相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。控制活动性急性出血治疗与预防一级预防二级预防1.一般措施维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL收入ICU复苏评估患者的气道开放周围静脉通路避免过于积极的用盐水复苏需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。血容量充足的指征：1、收缩压90-120mmHg；2、脉搏＜100次/min；3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L；4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学会2008，杭州）有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板2.特异治疗药物治疗内镜下治疗三腔两囊管压迫治疗介入治疗外科手术治疗一、药物治疗血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物H2受体提起拮抗剂及PPI抗生素的应用前两种药物主要通过降低门脉压力控制曲张静脉出血，H2受体提起拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血.血管加压素及其类似物垂体后叶素垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静