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工伤劳动仲裁书申请书5篇

工伤劳动仲裁书申请书篇1

申诉人：xx先生，男，汉族，19xx年x月x日出生，住址：湖北

省(代理人)

被诉人：xx公司，住所：xx市，法定代表人：xx小姐

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;

2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额

29520元(4550元/月×9个月-xx430=29520元)，一次性工伤医疗补助

金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550

元/月×8个月=36440元);

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元

(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);

5、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年5月份加班费差额165元、

6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费

差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年8月份伙食津贴480元，

20xx年8月份扣费480元。

以上总计88052元。

事实及理由：

申诉人于20xx年x月x日入职被诉人处，担任电工，月平均工

资4550元。20xx年x月x日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导

致腰部跌伤，后住院治疗50余天。20xx年x月x日xx市社保局对申

诉人的受伤事故作出工伤认定。20xx年x月xx日经xx市劳动能力鉴

定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为

申诉人购买社保，导致申xx市社会保险管理中心按照缴费工资决定

支付申诉人一次性伤残补助金xx430元、一次性工伤医疗补助金2645

元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉

人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668

元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪

期工资，且被诉人存在无故克扣20xx年x月份工资960元、为足额

支付申诉人20xx年x月至x月份加班费，申诉人已经提出与被诉人

解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇

差额、加班费差额、以及克扣工资。

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，

给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相

关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法

支持申诉人的请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁院xx仲裁庭

申请人：xxx

时间：20xx年x月x日

工伤劳动仲裁书申请书篇2

案由：工伤待遇争议

申请人：吉xx，男，20xx年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.

被申请人:xx省xx县xx公司

地址：xx省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计

105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次

性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经

xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被

申请人的.组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员

会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给

申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员

会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉