伤寒论读书笔记《七》.pdfVIP

伤寒论读书笔记《七》

十三、痞证误下后下利的辩治：

原文159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复

以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此

利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

提要：论治利四法。

语译：伤寒服用汤药攻下，导致下利不止、心下痞硬，当用甘草

泻心汤等类方剂治疗。服泻心汤后，疾病一时无好转，又以其他方剂

攻下，导致下利更甚。此证为严重损伤脾胃阳气，转变成为太阴病，

太阴病当温之，可用理中汤。理中汤主要治疗中焦脾胃虚寒的病证，

对因下焦病变而致的痞利病证效果不好。而病及下焦肾阳不足的痞利

证，可用赤石脂禹余粮汤以收涩下焦，固肠止泻。对于波及下焦，水

饮停蓄而致的痞利证，又当利其小便。

分析：此条原文说明以下四个问题：

1、表证误下，邪气内陷，损伤中阳，中焦斡旋失司，枢机痞塞，

升降失调、寒热互结的下利，可用泻心汤类燮理升降以治疗；

2、用泻心汤不当（可能病重药轻），又复用攻下（因有心下痞），

二次误下后下利更甚，属中焦虚弱，脾阳脾气虚，运化失司，寒湿下

注，升降紊乱的下利，治当用理中汤温中健脾止泻；

3、用理中汤下利仍不止，说明病在下焦，关门不固，纯虚无邪，

滑脱不禁，当用赤石脂禹余粮汤以收涩固脱。

4、用收涩固脱仍不止，属泌别清浊失职，水浸肠道，当利小便以

实大便（如真武汤、五苓散等）。

赤石脂禹余粮汤证的典型表现为：心下痞，滑脱不禁。

心下痞硬——脾肾阳虚，寒邪凝滞，阻碍气机。

滑脱不禁（指大便清稀，泻利不止，失去控制，于不知不觉中遗

泄而出）——肾关不固。

辩证要点：心下痞硬，下利不止，滑脱不禁，小便短少，或小便

不利。

病机：下元不固，统摄无权。

治法：涩肠固脱止利。

方药：赤石脂禹余粮汤。

赤石脂一斤（碎），太乙禹余粮一斤（碎）。

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

现代用法用量：赤石脂（捣碎）80g，禹余粮（捣碎）80g。

水煎取汁，去滓，分温三服。

方解：赤石脂——甘温酸涩，收涩固脱

禹余粮——性平甘涩，固脱止泻。合用收涩固脱，治久利滑脱。

现代应用：本方能涩肠固脱，现代用于下元不固之下利不止，滑

脱不禁。亦可用于崩漏、滑胎、子宫脱垂、带下等病证。

十四、上热下寒证：

原文173、伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄

连汤主之。

解词：(1)胸中有热——即胸膈胃脘有热

(2)胃中有邪气——即腹、脾、肠有寒。

提要：论上热下寒，腹痛欲吐的证治。

语译：伤寒胃脘中有热，腹中有寒邪，出现腹中冷痛，频频欲吐

的表现，当用黄连汤治疗。

成因：表证误下。

病性：上热下寒。

病位：三焦。

症状：腹中痛——寒邪在下，寒气犯脾，寒凝气滞，拘急而痛。

呕吐——邪热居于胸膈、胃脘，使胃失和降而上逆。

本证腹中痛属脾寒，欲呕吐属胃热，寒热分居上下，阴阳寒热上

下不相交通。

辩证要点：上热下寒，腹中冷痛，欲呕吐。

病机：上热下寒，升降失调。

治法：清上温下，和胃降逆。

方药：黄连汤。

黄连三两，甘草三两（炙），干姜三两，桂枝三两，人参二两，

半夏半升（洗），大枣十二枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。

现代用法用量：黄连15g，炙草15g，干姜15g，桂枝15g，人

参10g，半夏20g，大枣4枚。

水煎取汁，温服，昼三夜二。

方解：黄连——清胸胃之热

干姜——温脾肠之寒

桂枝———通阳温脏

参草枣——补中健脾

半夏———和胃降逆。诸药合用，清热祛寒，补中和胃。

现代应用：现代多用此方治疗消化性溃疡、急慢性胃肠炎、慢性

胆囊炎、慢性结肠炎等，辩证属上热下寒、升降失调者。

鉴别：

黄连汤———上热下寒——病位涉及胸膈、胃肠。以腹中痛，欲

呕吐为主。

栀子干姜汤—上热下寒——病位涉及胸、肠。以心烦、下利为审

证要点。

第六节、太阳病类似证

一、悬饮