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静脉血栓栓塞症（VTE）诊治管理实施方案

静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓

形成（DVT）两种主要形式，是院内非预期死亡的重要原因之一。早

期识别高危患者，及时采取预防干预措施，可明显减少院内静脉血栓

栓塞症（VTE）的发生。为加强我院静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理

体系，提高医疗质量，保障患者安全，结合医院实际，特制订本方案，

望遵照执行。

一、工作目标

建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、

出血危险因素评估及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗

等工作，指导临床科室科学有效进行VTE防治，达到降低院内VTE

发生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、组织管理

（一）成立静脉血栓栓塞症（VTE）诊治管理委员会，VTE诊治管理

委员会职责：

1.制定医院内VTE诊治管理的规章制度并监督实施；

2.对医院内VTE诊治管理的基本标准和工作流程进行审查；

3.制定医院内VTE诊治的工作计划，并对计划的实施进行考核

和评价；

4.明确各有关部门、人员在诊治工作中的责任；

5.建立VTE救治绿色通道；

6.组织并开展医院内VTE相关科研工作；

7.培训和教育，包括对医生、护士、药师及新入职员工的系列培

训。

（二）成立VTE诊治管理办公室

VTE诊治管理办公室设在医务科，由吴群召任办公室主任，史华

任秘书。组织开展院内静脉血栓栓塞症防治工作，与护理部、信息科、

相关临床科室联络员执行具体工作，接受VTE诊治管理委员会的直

接领导，负责相关工作的落实与日常运行。

VTE诊治管理办公室职责：

1.对医院内VTE诊治落实情况进行检查和指导，包括：定期评

价血栓风险评估和预防策略的实施情况；定期对医院内VTE预防实

施整体情况进行监督反馈；

2.VTE诊治管理进行监测、分析和反馈，提出改进措施并指导实

施，并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评价改进后的效果；

3.对医务人员和管理人员进行医院内VTE诊治培训并考核。

（三）成立静脉血栓栓塞症（VTE）诊治专家组，办公室设在医务科。

（四）高危科室静脉血栓栓塞症诊治管理小组

医院高危科室：急诊外科、骨科、产科、肿瘤科、ICU、EICU、

RICU、CCU、NICU（神经重症）。各科室做好DVT和PE的临床识

别和诊断，一旦发现疑诊PT或疑诊DVT患者，需请相关科室会诊，

进入规范诊治程序。呼吸与危重症医学科负责肺血栓栓塞症（PE）患

者的会诊、转诊与救治；外二科负责深静脉血栓形成（DVT）患者的

会诊、转诊与救治。

人员组成：科室主任、医疗组长、护士长及VTE联络员。

组成本科室的VTE防治管理小组，负责本科室PE和DVT的

预防、诊断、治疗工作。职责：

1.科主任为科室内VTE诊治管理的第一负责人，负有管理责任；

2.医疗组长在科主任领导下开展工作，负责本科室医院内VTE

诊治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。具

体包括以下几方面：对所有住院患者实行血栓风险评估和出血风险评

估；对高危患者制定预防策略和实施预防措施；对患者和家属进行血

栓预防知识宣教和指导；对血栓事件进行早期识别和及时处理；

3.VTE联络员监督收集本科室医院内VTE相关资料，对科室

VTE诊治进行反馈并持续改进。

三、工作要求和措施

（一）完善医院VTE防控管理体系建设，全面实施VTE防治，

在院领导带领下，医务科、护理部、信息科及相关临床、医技科室等

多部门共同参与，建立院内VTE防治管理体系，组建院内多学科VTE

综合防治管理团队，实现多层面、多学科共同协作，有效开展医院内

VTE预防，减少VTE发生，降低医疗风险，提高医疗质量。

（二)制订和完善管理制度及工作流程，规范VTE临床管理

制订患者VTE风险评估、出血风险评估、预防实施、质量监控

等相关制度流程。各部门切实履行职责确保各项防控措施执行到位，

取得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控成效。

（三）实施规范化、标准化的VTE防治

1、完善医院内VTE的评估和预防。VTE风险评估是动态