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2024年卫生服务中心慢病工作计划

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式

服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还

有许多疾控中心布置的临时性工作。

（一）、加强对慢性病、健康档案的管理。主动上门、电话追

访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每

个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区

居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜

索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作。根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登

记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为

____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高

血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的

居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完

成____场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按

疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作。

⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健____活方式日

⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精

神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿

病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相

结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

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3.居民健康档案的管理。中心与辖区____个服务站建立网络系

统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一

化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案

管理相结合，形成系统管理，连续管理。

（二）居家养老工作：

1、我们与街道社区办、____家居委会进行沟通协商，____辖区老

人进行健康体检，____年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现

疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。

2、____年继续收集完善和更新老年人群基础资料。争取得到街道

办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集____岁以上老人

____，六种特殊老年人低保人员____，残疾人____，孤寡老人、空巢

老人、和高龄老人____。

3、老年人慢病健康教育工作。____年继续与社区健康教育相结

合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，

保质保量的完成____个居委会全年____次老年人健康教育大课堂活

动。

（三）家庭医生式服务

根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约

数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计

上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。

（四）、高血压自我管理工作

根据去年卫疾控统一部署，在____年____创示范区，继续完成高

血压自我管理工作。

（五）继续完成社管中心、疾控中心布置的各种临时性工作。

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2024年卫生服务中心慢病工作计划（二）

第一部分：慢病防控和管理策略

1.加强宣传教育

-制定慢性病健康教育宣传计划，包括宣传海报、宣传册等，不

断提高慢性病防控意识。

-开展公众健康讲座、健康知识讲座等活动，提供慢性病防控的

相关知识和指导。

2.健康体检和筛查

-建立完善的健康体检制度，包括对成年人的生活习惯、疾病

史、家族史等进行详细记录和评估。

-定期开展常见慢性病筛查活动，如高血压、糖尿病等，早期识

别慢性病风险，进行干预和管理。

3.建立慢性病管理台账

-根据患者的健康档案建立慢性病管理台账，记录患者的病情和

治疗情况。

-对患者进行定期随访，了解患者的身体状况和治疗效果，及时

调整治疗方案。

4.多学科医疗团队合作

-建立多学科医疗团队，包括内科医生、心理咨询师、营养师