医疗保险专题知识讲座.pptVIP

医疗保险专题知识讲座;本章主要内容

;第一节社会医疗保险的内涵

界定与实施原则

;医疗保险概念之间的关系;2、医疗保险和疾病保险的区别与联系

;3、医疗保险的分类;4、社会医疗保险的涵义

;二、社会医疗保险的特点;三、社会医疗保险的实施原则;四、社会医疗保险的复合性功能;五、多层次的医疗保障体系;基本医疗保险;医疗福利;补充医疗保险包括：;补充医疗保险包括：;医疗福利;医疗救助;商业医疗保险的运作特征：;多层次医疗保障体系的结构与功能

;第二节社会医疗保险的范围;一、社会医疗保险承保的人群

范围的选择原则;

我国目前实施的社会医疗保险制度

;;;二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向;补充：医疗保险的主要模式;社会保险型;社会保险型;社会保险型;?

国家预算型;国家预算型;国家预算型;?

私人保险型;私人保险型;私人保险型;目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:

;Medicaid项目

该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。

Medicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。

;总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。

;储蓄保险型;储蓄保险型的特点：;第三节社会医疗保险基金的

筹集与支付;二、“统账结合”的社会医疗保险

财务机制的设计特征;三、“统账结合”的社会医疗保险

财务机制的运行分析;

运作方式：

社会医疗保险个人账户的基本运作方式，是每一个有工作的人，都要按照法律要求参加医疗储蓄，由社会医疗保险机构委托银行在用人单位银行账户上扣缴，记在个人账户上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人（有时包括直系亲属）日常就医费用。;个人账户运行机制的基本要点

（24个字）;(二)、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式;其主要作用是在短期内使个人罹患重大疾病的经济风险得以“横向平衡”。

运行???式：

大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。

;三、社会医疗保险支付制度;（二）需方医疗保险费用支付的方式

=起付线；封顶线；共付法;起付线的功能;封顶线;共付法;我国现行医疗保险制度改革;我国现行医疗保险制度改革;案例：医疗保险费用的计算;阅读材料回答下列问题：;案例解析;“起付线”：11000×10%=1100元

“最高支付线”：11000×4=44000元

“起付线”以上“最高支付线”以下共付比例中规定应由个人负担的部分：（44000-1100）×15%=6435元

超过最高支付线以上到15万元以内由个人负担的部分费用：（120000-44000）×（1-80%）=15200元

据此，职工张某需个人承担全部费用为：1100+6435+15200=22735元

;（三）供方医疗保险费用支付的方式;;医患保三角模式;按服务项目付费制的缺点

;2，预付制(budgetcontro1);第四节如何正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系;医疗保险领域各方关系的规范分析;医疗保险领域各方关系的规范分析;医疗保险领域各方关系的规范分析;医疗保险领域各方关系的规范分析;补充材料：医疗保险经办实务

——以天津市为例

;天津市医疗保障体系保总揽;（1）基本医疗保险

;（2）门(急)诊大额医疗费补助;（3）大额医疗费救助;（4）国家公务员医疗补助;（5）补充医疗保险;一、参加基本医疗保险的范围

;二、核定缴费基数;2、用人单位的职工以本人上年度月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。职工本人上年度月平均工资低于上年度天津市职工月平均工资60％的，按照上年度天津市职工月平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费；职工本人上年度月平均工资高于上年度天津市职工月平均工资300％的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度天津市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。;3、用人单位以职工个人缴费基数之和作为单位缴纳基本医疗保险费的基数。

4、职工“工资”，是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内支付给职工的全部劳动报酬，包括计时工资、计件工资、职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。

;三、缴费标准;门（急）诊大额医疗补助费

1、缴费单位按照职工个人缴费基数之和的1％缴纳门（急）诊大额医疗费补助金。

2、享受国家公务员医疗