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临床药师参与癌痛伴肾功能不全患者止痛方案的实践与经验

伊佳;侯幸赟;黄立峰;陈万生

【摘要】ObjectiveToinvestigatetheeffectofclinicalpharmacistsinthe

analgesictherapysoastoimprovetherationaluseofanalgesic

drugs.MethodsClinicalpharmacistsparticipatedintheformulationof

drugtherapyplanforthepatientofcancerpainwithrenalinsufficiencyin

respectsofdrugselection,dosageandadversereaction

monitoring.ResultsPhysiciansacceptedsuggestionsfromclinical

pharmacists.Thefirstday,themorphinehydrochloridetabletswereused

forrapidtitration.Thenextdaydoxycodonewereused,addingthe

morphinehydrochloridetabletswhenrequired.Afterthepainwas

controlledstability,thetransdermalfentanylwasusedtoalleviatethe

damageofkidney.ConclusionTheclinicalpharmacistcouldassist

clinicianstoadjustthetherapeuticregimenofthecancerpatientswith

severepainandimprovethelevelofclinicaldrugtreat-ment.%目的：探讨

临床药师在止痛治疗中的作用，促进镇痛药更加规范的使用。方法临床药师通过参

与癌痛伴肾功能不全患者止痛方案的制定，从药物的选择、给药剂量以及不良反应

预计等方面，提出药学观点。结果医师采用了临床药师的建议，首日使用盐酸吗啡

片进行快速滴定，次日起使用羟考酮缓释片控制背景疼痛，小剂量盐酸吗啡片控制

爆发痛，在疼痛控制稳定后，改用芬太尼贴剂以减轻肾功能损害。结论临床药师参

与到重度癌痛患者的治疗方案制定中，能提高患者用药安全性、合理性，提高临床

治疗效果。

【期刊名称】《药学实践杂志》

【年(卷),期】2016(034)005

【总页数】4页(P474-477)

【关键词】癌痛;阿片类药物;肾功能不全

【作者】伊佳;侯幸赟;黄立峰;陈万生

【作者单位】第二军医大学附属长征医院药学部，上海200003;第二军医大学附

属长征医院药学部，上海200003;第二军医大学附属长征医院药学部，上海

200003;第二军医大学附属长征医院药学部，上海200003

【正文语种】中文

【中图分类】R95

疼痛是癌症的常见特征之一，也是最令人恐惧的不适症状[1]。2011年有报道[2]，

全世界有癌症患者约1400万，每年新发癌症患者约700万，其中30%～60%伴

有不同程度的疼痛。2010年的《NCCN成人癌痛临床实践指南(中国版)》将疼痛

定义为与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。对于癌痛患

者的治疗，多以阿片类药物控制为主。很多癌症患者由于疾病本身及其并发症的进

展，可能伴有肾功能不全以及肾功能障碍[3]，这将对阿片类药物的药动学产生严

重影响。同时，若镇痛药物品种及剂量使用不当，将会进一步造成肾脏损伤。因此，

临床药师通过开展对患者的全面疼痛评估，针对不同情况的患者制定个性化镇痛方

案并实施药学监护，可以在有效控制疼痛的同时，减少对肿瘤患者功能低下器官的

损伤，降低不良反应的发生风险，使患者用药更加合理、有效和经济。

患者，女性，66岁，因“左胸部疼痛一个月，加重10d”入院。患者4个月前无

明显诱因出现咳嗽、发热，最高体温40℃(口腔)，咳白色黏痰，量不多，无头痛、

胸痛、关节痛，外院行胸部增强CT示左肺上叶中央型肺癌，左肺上叶实变伴脓肿

形成，左侧胸腔积液，纵隔多发肿大淋巴结；行气