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间质性肺炎合并真

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一、病例特点:

1.患者，陈XX，女性，75岁。既往有“类风湿性关节炎”30年，“继发性肺间质纤维化”6年余，长久服用“美卓乐片8mgtid”，一个月前自行减量为“美卓乐为4mgqd”。有“痛风”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否定既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其它疾病史。有青霉素针过敏史，否定家族遗传病史。

2.主诉:重复咳嗽咳痰胸闷6年余，再发伴发烧2天。于-06-21拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。

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现病史:患者6年余前无显著诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，曾在山东中医药大学从属医院诊疗“继发性肺间质纤维化”，给予“美卓乐”治疗。20天前因“感冒”在我院门诊就诊，期间行过CT检验，门诊抗感染治疗后好转。2天前出现发烧畏寒，最高体温38.5℃，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黄白粘，咳痰略不畅伴胸闷气促，食欲不佳，口渴，门诊治疗疗效不佳，考虑病情较重，门诊拟“间质性肺炎”收住入院。

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3.查体:T36.4℃，P112次/分，BP112/58mmHg，R36次/分，精神软，呼吸急促，口唇发绀，端坐呼吸，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，臀部皮肤破溃及数个水泡。双下肢无浮肿，四肢小关节僵硬畸形。左足第五跖指关节发黑，破溃，有脓性分泌物。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

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4.既往辅助检验:（-6-12本院R493385）胸部CT:两肺间质性病变伴两胸膜不足增厚、粘连复查。-08-04腹部B超:1.

胆囊壁增厚；2.双肾皮质回声改变－－请结合临床。-08-04心超:1.左房增大；2.主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻微反流；3.肺动脉高压（轻度）；4.左室舒张功效减低EF:58%，FS:30%，EDV:115ml。

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初步诊疗:

1.间质性肺炎（继发性）

肺源性心脏病

心功效不全（心功效Ⅲ级）

心律失常--心房纤颤

2.肺部感染

3.类风湿性关节炎

4.痛风

5.慢性胃炎

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治疗方案:

1.呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电监护，氧疗，必要时无创呼吸机辅助通气。

2.完善相关入院检验，如血常规，CRP、PCT、痰培养等。

3.西医:以头孢他啶针2.0

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q8h、来立信针0.3

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qd控制感染，安体舒通片利尿，地高辛片强心，美卓乐片8mgtid抗炎，维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。

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-06-21

急-血气组合:

PH:7.47，PCO2:29mmHg，PO2:88mmHg。急-血常规+急-CRP

CRP:178.0mg/l，(WBC):15.13*10^9/L，(GR%):97%，(GR#):14.69*10^9/L。急NT-proBNP+急(cTNT):33.32pg/ml，NT-proBNP:5380.0pg/ml，PCT:0.64ng/ml。急-心肌酶谱+急-肝功3项+急-肾功效

白蛋白:26.0g/L，尿素氮:8.7mmol/L。急凝血+DD

(Fbg):7.58g/L，D-二聚体:1.78ug/ml。

.6.21心电图示异位心律心房颤动，肢体导联低电压。

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.6.22

T36.6℃，P116bpm，BP124/54mmHg，R32次/分。胸闷气促，呼吸费劲，端坐呼吸。

复查急-血气组合:PH(T):7.55，PCO2(T):32mmHg，PO2(T):58mmHG。急-血常规+急-CRP

超敏C-反应蛋白200mg/l，(WBC):15.10*10^9/L，(GR%):96%，(GR):14.44*10^9/L。

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患者症状、体征改进不显，是感染控制不佳？间质性肺炎进展？合并真菌感染？是否需进步机械通气？

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请ICU张林利主任医师会诊，初步考虑:提议1.完善相关检验2.可行抗真菌感染治疗3.如呼衰加重，行气管插管，机械通气治疗4.病情恶化，可转ICU监护治疗。

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马上！