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病历书写质量管理制度
第一章总则
为提升病历书写质量,保障患者安全与医疗质量,规范医疗机构的病历书写行为,依据国家相关法律法规、行业标准及本机构的实际情况,特制定本制度。本制度旨在明确病历书写的标准、程序及责任,以确保病历记录的完整性、准确性和可追溯性。
第二章适用范围
本制度适用于本医疗机构所有部门及医务人员,包括但不限于医生、护士、医技人员及其他参与病历书写的相关人员。
第三章制度目标
1.提高病历书写质量,确保病历的真实性、完整性和及时性。
2.规范医疗行为,减少医疗纠纷,提高患者安全保障。
3.符合国家法律法规及行业标准,提升本机构的医疗服务水平。
4.为医疗质量管理提供有效依据,促进持续改进。
第四章法规依据
1.《中华人民共和国医疗卫生服务管理条例》
2.《医疗机构病历管理规定》
3.《医院病历书写基本规范》
4.其他相关法律法规及行业标准
第五章病历书写规范
第1节病历书写基本要求
1.客观真实:医务人员应如实记录病历,不得伪造、篡改或遗漏重要信息。
2.及时性:病历应在患者就诊后24小时内完成书写,特殊情况应注明原因。
3.规范性:病历书写应遵循国家和本机构的相关标准,包括病历的格式、内容及字体要求。
4.完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及医嘱等。
第2节病历书写内容要求
1.患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
2.临床信息:
-主诉:患者就诊时的主要问题。
-现病史:详细记录患者的病情发展及相关症状。
-既往史:患者既往疾病、手术及治疗情况。
-体格检查:客观记录患者的体征。
-辅助检查:包括实验室检查、影像学检查等的结果。
-诊断与治疗计划:明确诊断及后续治疗方案。
第3节病历书写的注意事项
1.字迹工整:书写应清晰、工整,避免使用模糊、难以辨认的字迹。
2.用词准确:专业术语应准确使用,避免模棱两可的表述。
3.缩写规范:应使用标准化的医学缩写,不得随意创造缩写。
4.签名与日期:每次书写应签名并注明日期,确保记录的可追溯性。
第六章操作流程
第1节病历书写流程
1.信息采集:医生通过问诊、体检及辅助检查等方式,全面采集患者信息。
2.病历初稿书写:医生根据采集的信息,及时撰写病历初稿。
4.定稿与归档:审核通过后,形成正式病历,归档至医院信息管理系统。
1.发现错误:如发现病历书写错误,医务人员应及时提出并记录。
第七章监督机制
第1节监督责任
1.科室负责人:负责本科室病历书写的监督和管理,确保病历书写符合本制度。
2.医疗质量管理部门:定期对全院病历书写质量进行检查和评估,提出改进建议。
3.医务处:负责病历书写培训及制度的更新与宣贯。
第2节监督检查
1.定期检查:每季度对各科室病历书写进行全面检查,发现问题及时反馈。
2.随机抽查:不定期对病历进行抽查,确保病历书写的真实性和完整性。
第3节反馈与改进
1.对检查中发现的问题,及时召开反馈会议,分析原因,制定整改措施。
2.定期对病历书写质量进行评估,依据评估结果调整培训内容及监督机制。
第八章附则
1.解释权:本制度的解释权归医疗质量管理部门。
2.实施日期:本制度自发布之日起实施。
3.修订流程:本制度如需修订,需由医疗质量管理部门牵头,征求各科室意见后进行修订。
结语
通过制定病历书写质量管理制度,旨在全面提升医疗服务质量,保障患者安全,维护医务人员的合法权益。同时,鼓励全体医务人员共同遵守,形成良好的医疗文书管理氛围,为医院的可持续发展贡献力量。
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