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临床医学综合能力(西医)分类模拟914

A型题

?女性，40岁。反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，3天前再次出现同样症状。查体：体温40.5℃，脉搏130次/分，血压62/46mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹（江南博哥）压痛及肌紧张，肝区叩痛明显。

1.?该患者可能出现的血常规化验结果是______

A.白细胞总数升高，中性粒细胞比例下降

B.白细胞总数下降，中性粒细胞比例下降

C.白细胞总数升高，血小板计数下降

D.白细胞总数下降，血小板计数升高

正确答案：C

[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断与治疗

??[解析]此患者反复发作右上腹痛伴寒战、高热已4年，3天前又再次发作，除有寒战高热、右上腹痛、黄疸等典型的Charcot三联征外，还出现休克(血压62/46mmHg、脉搏130次/分)和神经中枢系统受抑制的表现(嗜睡)，即Reynolds五联征，故最可能的诊断应考虑是急性梗阻性化脓性胆管炎，也称急性重症胆管炎。如做实验室检查，可有肝功能不同程度损害，凝血酶原时间延长，酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，动脉血气分析异常等变化。血常规检查应有白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，胞质内出现中毒颗粒，血小板计数下降。本病发病急骤，病情发展迅速危重，并威胁患者生命，治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流，使胆道内压力降低，中止胆汁和细菌向血液反流，阻断病情恶化，控制胆道炎症，挽救患者生命。因此应争取早期手术减压引流。非手术治疗既是治疗手段，又是手术前准备，主要包括：①扩容；②联合应用足量抗生素；③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；④必要时应用血管活性药物、肾上腺皮质激素、吸氧等；⑤对症治疗。此患者经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施，从提供的备选项看，是纠正酸中毒。如非手术治疗仍不能改善病情，应在边抗休克治疗的同时，行紧急胆道引流治疗。

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2.?对该患者最可能的诊断是______

A.重症胆管炎、肝内外胆管结石

B.化脓性胆囊炎

C.肝脓肿

D.重症胰腺炎

正确答案：A

[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断与治疗

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3.?经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施是______

A.加大升压药剂量

B.更换有效抗生素

C.加快输液

D.纠正酸中毒

正确答案：D

[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断与治疗

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?女性，60岁。右上腹痛阵发性加重，伴寒战，皮肤、巩膜黄染2天。查体：T39.5℃，P120次/分，R25次/分，BP78/50mmHg。患者神志淡漠，嗜睡，右上腹肌紧张，有压痛及反跳痛，胆囊可触及并有触痛，肝区叩痛。实验室检查：白细胞28×109/L，血小板20×109/L。

4.?该患者最可能的诊断是______

A.胆囊结石并急性胆囊炎

B.急性胆囊炎并穿孔

C.急性梗阻性化脓性胆管炎

D.肝外胆管结石并急性胆管炎

正确答案：C

[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断与治疗

??[解析]根据题干介绍，该患者有腹痛、寒战高热和黄疸，为典型的Charcot三联征，再加上神志淡漠、嗜睡、BP78/50mmHg等休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征，最可能的诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。该患者病情危重，床旁B超为首选，可发现胆管内结石及胆管扩张。PTC(经皮肝穿刺胆管造影)及ERCP(内镜逆行胰胆管造影)或MRCP(磁共振胆管造影)可提供结石的部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位和程度，必要时可加用。本病危重，治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除梗阻，才能控制感染，制止病情进展。因此手术的目的是抢救患者生命，手术应力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流术。

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5.?该患者影像学检查首选______

A.PTC

B.ERCP

C.MRCP

D.床旁B超

正确答案：D

[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断与治疗

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6.?该患者的治疗原则为______

A.急诊行胆囊造口术

B.急诊行胆囊切除术

C.急诊开腹探查，行胆管空肠吻合术

D.急诊行胆总管切开减压、T管引流术

正确答案：D

[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断与治疗

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?女性，82岁。上腹痛、尿黄1周，1天来寒战、高热。有高血压、糖尿病病史，药物控制，半年前曾患心肌梗死。查体：T39.5℃，P120次/分，BP96/82mmHg，神志淡漠，皮肤、巩膜黄染，右上腹部压痛，Hb115g/L，WBC22×109/L。B超提示肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管远端显示不清。

7.?此病状最符合______

A.Charcot三联征

B.Reynolds五联征

C.Whipple三联征