新增定点零售药店申请工作纪律（模板）.doc

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新增定点零售药店申请工作纪律（模板）

根据上级和市医保部门廉政纪律有关要求，核查组在新增定点医药机构申请工作将严格遵守以下工作纪律：

（一）坚持依法办事，决不滥用权力，不准单独外出对管理对象实施现场核查，不得利用工作名义或个人职权关系，向被核查单位谋取个人非法私利。

（二）不准由被核查单位支付或补贴餐费、交通费，因特殊情况确需在被核查单位用餐的，费用自理，据实支付。不准参加被核查单位安排的宴请、旅游、娱乐和联欢等活动。

（三）不得利用核查工作时间看病购药，或打招呼带亲属朋友看病购药。不得私自使用被核查单位的交通工具。

（四）不准接受医药机构的任何纪念品、礼品、礼金、消费卡和有价证券。

（五）不得以打招呼等任何方式影响或干扰核查业务的开展，不得参与、庇护违规骗保行为，不得泄露与核查业务有关的工作秘密或信息。

（六）不得故意摆“架子”、找茬，刁难被核查单位，不得故意制造障碍和拖延核查时间。

（七）不准向被核查单位推销商品或介绍业务。

（八）不准向被核查单位提出任何与核查工作无关的要求。

工作人员进行现场核查前须申明市医保部门《加强监督检查纪律的八项规定》，并请被核查对象对市医保部门工作人员进行监督，填写《新增定点医药机构现场核查工作意见反馈表》及时寄回市医保纪检部门。

**市医疗保障经办机构纪检监督电话：*****

地址：******，邮编：510000

***市医疗保障经办机构

年月日

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附件8

广东省新增定点零售药店现场核查意见反馈表

单位名称

单位地址

被核查单位负责人姓名

被核查单位联系电话

核查时间

核查小组人数和成员

是否按照检查纪律开展现场核查

对现场核查组执行核查工作纪律情况的意见

一、执行监督检查纪律情况：

是否遵守现场核查工作纪律；（）

如果违反现场核查工作纪律，是违反第（）条；

二、其他情况：

对现场核查工作的意见和建议

被核查单位负责人签名（盖章）：

年月日

备注：请被核查单位按照医保部门《新增定点医药机构现场核查工作纪律》对工作人员进行监督，并请填写《现场核查工作意见反馈表》。

附件9

广东省医疗保障新增定点零售药店评估表

零售药店名称

药店类型

□连锁直营□连锁加盟□单体药店

零售药店地址

经营非医疗用品

是□否□

评估方式

□现场核查□书面核查

联系人

联系电话

序号

评估项目及要求

评估方法

评估记录

1

药品经营许可证正、副本是否在有效期内

查看证照

是□否□

2

营业执照正、副本是否在有效期内

查看证照

是□否□

3

法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证是否在有效期内

查看证件

是□否□

4

是否有与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度

查阅资料

是□否□

5

执业药师是否具有资格证、注册证及劳动合同、职工医保参保证明，药学技术人员是否具有相关证书、劳动合同、职工医保参保证明

查阅资料

是□否□

6

是否配备医保专（兼）职管理人员并签订劳动合同、具有职工医保参保证明

查阅资料

是□否□

7

经营药品是否使用医保药品标识

书面或现场查看

是□否□

8

与医保有关的信息系统相关材料

现场查看、系统验收

详见系统评估报告

9

其他医疗保障部门相关文件规定的材料

是□否□

存在问题反馈（现场评估填写）

零售药店负责人签名：年月日

零售药店意见

以上检查结果情况属实。

零售药店负责人签名（盖章）：年月日

评估小组签名确认

评估小组成员： 年月日

备注：1.符合的勾选“是”，不符合的勾选“否”，并将不符合情况在存在问题反馈一栏汇总填写；

2.必须评估项目如有一项为“否”，则评估不合格；

3.评估表如有涂改，须在涂改处由零售药店负责人及现场检查人员共同签字确认。

附件10

广东省新增定点零售药店评估不合格告知书

告知书编号

（受理号）

机构名称

办理事项

售药店申请定点协议管理

评估结果

不合格。

不合格理由

经评估，不符合《广东省医疗机构/零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第条第款的有关规定。

整改建议

1.

2.

3.

查询方式

电话：

备注

1.本告知书一式两份，一份送达申请机构，一份由经办机构留存；

2.申请单位如有疑问，可以联系医保部门进行查询；

3.自本次评估结果送达起，整改3个月后可以再次申请评估；再次

评估