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《伤寒论》喘证辨证研究

《伤寒论》以阐述辨证论治法则为著名，其理、法、方、药地运

用独具特色，有力的指导着临床实践。论中，对喘的论述较为详尽。

为了弄清其实质，作了初步整理。现就喘的涵义、临床意义及其分类

等方面，作一归纳和讨论。

1喘的涵义

喘是证的名称。它既是自觉证，又是他觉证。古称上气、喘息。

一般通称气喘。指以呼吸急促为特征的一种病症。简称“喘”，亦称

“喘逆”，“喘促”。《黄帝内经》最早记载了喘的名称，有“喘

息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、“上气”等称谓。《灵枢·五

阅五使篇》云：“肺病者，喘息鼻张”，《灵枢·本脏篇》云：“肺高，

则上气肩息”。提示喘证以肺为主病之脏，并认为致喘的病因，既有

外感，也有内伤。其临床特征，成无已在《伤寒明理论》中云：“伤

寒喘者，何以明之。肺中气，形寒饮冷则伤肺，故其气冲逆而上行，

冲冲而气急，喝喝而息数，张口抬肩，摇身滚肚，是为喘也。”描绘

得可谓生动。但《伤寒论》对喘证则有“喘满”、“喘冒”、“喘

促”、“不得息”等不同的提法，其主要的还是根据喘的程度及所出

现的兼证来区分。总之，论中所指的喘，是许多疾病的外候，并非一

个孤立的病证。

2喘的临床意义

2.1诊断依据

如36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤。”

此为二阳合病，表寒外束，肺气被阻，而对阳明腑实之证只戒不可攻

下，提示病证以太阳伤寒为主。其胸满者，因胸中之气营卫闭塞，不

能宣通而生胀，不同于心下硬满之里实证，故不可下，宜用麻黄汤，

来开其太阳而使阳明初生之热随汗而解，以达宣肺祛邪定喘。“汗出

而喘”并头痛，发热，恶风，脉浮缓者，是太阳中风所致。以桂枝加

厚朴杏子汤，解肌祛风，降气定喘。“喘而汗出”若身热，下利，脉

促者，是太阳中风误用下法，表邪不解，邪热内陷，肠道失司，肺气

不利所致，以葛根黄芩黄连汤解表清热。若“汗出而喘”无大热，不

恶寒亦不恶热，是太阳病误用汗下，致表邪入里，邪热壅肺，肺失清

肃所致。可予麻黄杏仁甘草石膏汤。

2.2探测病机

论中所述之喘，病位有表里之别，病性有寒热之分，病证有虚实

之异，而发病的机理主要在肺与肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮

毛，为五脏华盖；肾为气之根，主摄纳，与肺同司气之出纳，所以喘

证的发生，既可源于肺，又可因于肾，或由它脏病变累及于肺而致。

喘在六经病证中，既可见于外感，亦可见于杂病。许多有关喘的条文，

既是对症状的描绘，又是对证候的陈述，但更重要的是阐明了病机。

如“阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”（235条），

“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘

草石膏汤”（63条）等。这种对疾病演变规律的揭示，开拓了我们的

认识范围，也是其书2000多年来一直有效地指导着临床实践的精义所

在。

2.3判断预后

如第212条：“伤寒，若吐、若下后……若剧者，……惕而不安，

微喘直视，脉弦者生，涩者死……”为伤寒用吐下之法，病仍不解，因

津液劫夺，邪从燥化，热极津竭而出现微喘直视等危重证候，此时如

脉见弦长，为阴液未至全竭，正气犹存，尚有生机，当急予攻下以泻

阳救阴。若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津竭，预后不良。又见

362条的微喘：“下利、手足厥冷无脉者，炙之、不温，若脉不还，

反微喘者，死。”肺主呼气，肾主纳气，少阴病六七日，出现呼吸浅

表，是肾气绝于下，肺气脱于上，故为死侯。足见在临床上喘证对判

断病变预后的重要意义。

3喘的分类

3.1风寒外束

原文第19条“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”第43条“太

阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加杏子厚朴汤主之。”两条均

属太阳中风作喘。太阳中风是前提，当共有头痛、发热、汗出恶风、

脉浮缓等证。不同点是前条乃新感寒邪引动宿疾，肺寒气逆作喘。后

条系太阳病虽经误下，表证仍在，肺气不得宣降作喘。发病原因虽异，

风寒客邪引动肺气上逆之病机相同，故均以桂枝加杏子厚朴汤施治。

笔者临床体会到，外感风寒作喘，若见有汗，即可施用本方，痰涎稀

薄量多者，与二陈汤合方，效果甚佳。原文第35条“太阳病，头痛发

热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”本条乃

风寒表实证提纲所论作喘的病机是风寒束于肌表，致气不宣，无汗而

喘。本条与风寒表虚作喘相比较，共有喘证。但此为无汗，身痛重，

脉浮紧之表实证彼为自汗，身痛轻，脉浮缓