医院质量与安全管理方案及医院制度流程管理规定.pdfVIP

XX县人民医院

医院质量与安全管理方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高

医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、

方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服

务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。

二、制定依据

根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、

上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定

本方案。

三、医院质量管理体系

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理

的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者

和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建

设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和

安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全

员共同参与质量与安全管理的医院文化。

1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和

秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，

秘书由质管办主任担任。

2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机

构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续

改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各

职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安

全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量

管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况

和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全

管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相

关质量与安全组织会议，每年不少于1次，需要时可临时召开会议

研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，

认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的

质量与安全工作。

（二）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职

能部门。

1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事

管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护

理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委

员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医

院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥

委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。

定期召开会议研讨本领域内质量与安全相关问题，向医院质量与安

全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与

安全管理目标及计划，提供决策支持。

2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，

在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各

职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行

审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。

3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、

总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会

的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与

安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主

管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是

护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医

院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会

的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管

理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计

划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、

考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺

陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。

（三）执行层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部

门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行《科室质量与

安全管理小组职责》。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关

任务，完成医院下达的质量改进项目。

（附件1：医院质量与安全管理组织架构图）

四、医院各质量与安全管理组织职责

（一）医院各质量与安全管理委员会管理职责：

1.医疗质量与安全管理委员会：