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2021年-202
重症患者的容量管理
主讲人:山东省立医院崔新
2021年-20
讲者简介
中共党员,副主任护师
山东省立医院东院区内科科护士长
中华护理学会护理管理专业委员会专家库成员
山东省护理学会血液内科护理专业委员会
副主任委员
山东省护理学会精神科护理专业委员会副
主任委员
山东省护理学会社区护理专业委员会委员
崔新
副主任护师
容量管理意义
02容量状态评估
03容量精细化管理
2021年-202
2021年-20
一、重症患者容量管理意义
当不同的重症进入危及患者生命的阶段,休克是“
共同的通道”
——邱海波
器官功能障碍
代偿能力下降
液体失衡
内环境紊乱
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危重患者生理特点
内源性丢失
·毛细血管渗漏综合征(炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出)如脓毒症、烧伤等
低血容量的纠正是第一位的
相对性低血容量
血管扩张
分布性休克如感染性一脓毒症、过敏性、神经源性等
基本机制:血管活性物质释放,血管收缩舒张功能异常,容量血管扩张循环血量相对不足
绝对性低血容量
外源性丢失
·失血
·胃肠道
·皮肤表面
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危重患者容量不足
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危重患者容量管理
不同科室的医生对此问题看法不同:
麻醉科——以容量复苏为主,因为患者面临着外周阻力急剧的变化;心内科——注重心功能变化,因此液体量非常保守;
脑外科——最担心脑水肿,经常给予脱水处理,以达到一个负平衡;肾内科——喜欢容量多一些,有助于肾脏灌注……
不同患者对此问题有不同反应:
大家可能都曾遇到过类似情节,当给予了足够的液体复苏后,一些病人有反应,另外一些病人则反应不好,导致更多的液体输入以至于病人水肿,仍然低血压甚至无尿。
危重病人容量管理是个复杂
并且一直在探索中寻找最佳实践的问题
ICU永远的话题!
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危重患者容量管理
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二、容量状态的评估
2021年-.20
评估方法
01.经典容量指标
02.容量监测新进展
03.容量反应性评估
神志:谵妄、兴奋、嗜睡等变化
心率:增快
血压:平均动脉压
尿量:反映肾灌注,间接反映循环状态
毛细血管:充盈时间
皮肤:温度、花斑、水肿……
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经典容量指标
基本体征:神志、心率、血压、尿量、皮肤
胡振杰.重症患者的液体管理[J].中国危重病急救医学,2012,24(8):506-509.
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经典容量指标
血压监测
√平均动脉压(MAP):舒张压十s脉压差,指的是一个心动周期平均动脉血压值,用于评估机体循环状态,目标值≥65mmHg
√血压监测:有创血压、无创血压监测
有创血压
直接动脉压力监测,持续监测动态变化过程,不受人工加压,袖带宽度及松紧度影响,准确
可靠,随时取值
可根据动脉波形的变化来判断分析心肌的收缩能力
应用血管活性药物时可及时发现动脉压的变化
反复采集动脉血气标本,减少患者痛苦
严格无菌操作,防止导管相关性血流感
染
维持管路通畅,遵医嘱应用2u/ml肝素盐水冲洗管路或使用加压气袋,若发生堵塞应先抽回血再进行冲洗,防止凝血块冲入动脉内
保持换能器与心脏水平一致,病人体位改变后及时进行换能器零点校正
定时观察穿刺肢体的血运情况(肢体有无肿胀、颜色、温度异常,不宜包扎过紧,以免发生肢端坏死)
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经典容量指标
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经典容量指标
尿量监测
尿量是反映循环有效灌注的一个敏感指标
在实施液体复苏过程中应留置导尿,以准确监测每小时的尿量变化
采用精密储尿器有助于避免遗忘每小时尿量的测量
·做好留置尿管护理,每日会阴擦洗2次
CVP监测
CVP是反映心脏前负荷较为准确的指标之一,对补液量及补液速度有重要指导价值。可单独留一路深静脉通道用来持续监测CVP,以减少药物特别是血管活性药对CVP数值的影响。在液体复苏过程中动态观测CVP更有意义。
√CVP测量方法:开放式测量和密闭式测量,测量时应严格无菌操作
√准确监测:机械通气影响CVP数值,测压时,病情许可暂时脱机或停用PEEP测量咳嗽、吸痰、呕吐、抽搐等时,安静后10~15min测
√校正零点:零点一一腋中线第四肋间,改变体位后,测压前要重新校零
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经典的容量指标
CVP在上世纪70年代被提出,现仍被广泛用于指导液体治疗
已经证实:CVP与血管内容量和容量反应之间无可信的直接因果关系
CVP受导管与近心端距离、腹内压、机械通气等多个因素的影响,追求绝对的CVP目标不能带来临床获
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