重症患者的容量管理.pptx

2021年-202

重症患者的容量管理

主讲人：山东省立医院崔新

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讲者简介

中共党员，副主任护师

山东省立医院东院区内科科护士长

中华护理学会护理管理专业委员会专家库成员

山东省护理学会血液内科护理专业委员会

副主任委员

山东省护理学会精神科护理专业委员会副

主任委员

山东省护理学会社区护理专业委员会委员

崔新

副主任护师

容量管理意义

02容量状态评估

03容量精细化管理

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一、重症患者容量管理意义

当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“

共同的通道”

——邱海波

器官功能障碍

代偿能力下降

液体失衡

内环境紊乱

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危重患者生理特点

内源性丢失

·毛细血管渗漏综合征(炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出)如脓毒症、烧伤等

低血容量的纠正是第一位的

相对性低血容量

血管扩张

分布性休克如感染性一脓毒症、过敏性、神经源性等

基本机制：血管活性物质释放，血管收缩舒张功能异常，容量血管扩张循环血量相对不足

绝对性低血容量

外源性丢失

·失血

·胃肠道

·皮肤表面

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危重患者容量不足

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危重患者容量管理

不同科室的医生对此问题看法不同：

麻醉科——以容量复苏为主，因为患者面临着外周阻力急剧的变化；心内科——注重心功能变化，因此液体量非常保守；

脑外科——最担心脑水肿，经常给予脱水处理，以达到一个负平衡；肾内科——喜欢容量多一些，有助于肾脏灌注……

不同患者对此问题有不同反应：

大家可能都曾遇到过类似情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人有反应，另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入以至于病人水肿，仍然低血压甚至无尿。

危重病人容量管理是个复杂

并且一直在探索中寻找最佳实践的问题

ICU永远的话题!

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危重患者容量管理

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二、容量状态的评估

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评估方法

01.经典容量指标

02.容量监测新进展

03.容量反应性评估

神志：谵妄、兴奋、嗜睡等变化

心率：增快

血压：平均动脉压

尿量：反映肾灌注，间接反映循环状态

毛细血管：充盈时间

皮肤：温度、花斑、水肿……

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经典容量指标

基本体征：神志、心率、血压、尿量、皮肤

胡振杰.重症患者的液体管理[J].中国危重病急救医学，2012,24(8):506-509.

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经典容量指标

血压监测

√平均动脉压(MAP):舒张压十s脉压差，指的是一个心动周期平均动脉血压值，用于评估机体循环状态，目标值≥65mmHg

√血压监测：有创血压、无创血压监测

有创血压

直接动脉压力监测，持续监测动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确

可靠，随时取值

可根据动脉波形的变化来判断分析心肌的收缩能力

应用血管活性药物时可及时发现动脉压的变化

反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦

严格无菌操作，防止导管相关性血流感

染

维持管路通畅，遵医嘱应用2u/ml肝素盐水冲洗管路或使用加压气袋，若发生堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内

保持换能器与心脏水平一致，病人体位改变后及时进行换能器零点校正

定时观察穿刺肢体的血运情况(肢体有无肿胀、颜色、温度异常，不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死)

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经典容量指标

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经典容量指标

尿量监测

尿量是反映循环有效灌注的一个敏感指标

在实施液体复苏过程中应留置导尿，以准确监测每小时的尿量变化

采用精密储尿器有助于避免遗忘每小时尿量的测量

·做好留置尿管护理，每日会阴擦洗2次

CVP监测

CVP是反映心脏前负荷较为准确的指标之一，对补液量及补液速度有重要指导价值。可单独留一路深静脉通道用来持续监测CVP,以减少药物特别是血管活性药对CVP数值的影响。在液体复苏过程中动态观测CVP更有意义。

√CVP测量方法：开放式测量和密闭式测量，测量时应严格无菌操作

√准确监测：机械通气影响CVP数值，测压时，病情许可暂时脱机或停用PEEP测量咳嗽、吸痰、呕吐、抽搐等时，安静后10~15min测

√校正零点：零点一一腋中线第四肋间，改变体位后，测压前要重新校零

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经典的容量指标

CVP在上世纪70年代被提出，现仍被广泛用于指导液体治疗

已经证实：CVP与血管内容量和容量反应之间无可信的直接因果关系

CVP受导管与近心端距离、腹内压、机械通气等多个因素的影响，追求绝对的CVP目标不能带来临床获