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手术室护理不良事件发生原因及防范措施

手术室是治疗患者的特殊场所，其工作环境和任务使得手

术室护士需要高度集中精神，对于大手术，持续工作时间较长。

在这样的工作环境下，手术室护士需要确保护理工作的安全，

减少护理不良事件的发生。护理不良事件是影响护理质量的重

要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本。

本文旨在分析手术室护理不良事件的原因，并提出相应的防范

措施。

手术室是医院内承担抢救危重患者或进行手术诊断治疗的

重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协

作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术

室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程，其

质量好坏直接影响手术成功与否。如何提高护理服务质量，降

低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文

结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防

范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

手术室常见的护理不良事件包括接错病人、弄错手术部位、

手术体位安置不当、电外科伤害和仪器设备未处于完好状态。

其中，接错病人常发生于同一病区连台手术时，没有按时间顺

序接台时易出错。弄错手术部位则常常是由于书写不规范，辩

认困难，手术时未反复确认，曾有行肾切除时左右位置弄错。

手术体位安置不当特殊手术体位安置时，皮肤、神经、血管等

长时间受压，如膀胱截石位时腓神经的损伤，上肢过度外展时

或头低脚高位上肩托不当致臂丛神经的拉伤，后颅凹手术时面

部皮肤被压伤，由于护理人员对体位标准未掌握或者重点细节

忽视评估和检查流程所致。电外科伤害曾发生负极板未粘贴的

情况下使用电刀、输出功率过大，手术病人身上带有金属（如

金属假牙，安有心脏起搏器，可能造成局部组织烫伤），术中

病人裸露皮肤与金属接触。仪器设备未处于完好状态则常常是

由于术前没有对仪器设备进行开机检查，未及时发现故障，常

见于吸引器无负压，电刀无功率输出，气压止血带漏气等，轻

者延误手术时间，重者造成出血过多，甚至危及生命。

为了减少手术室护理不良事件的发生，需要加强护士的培

训和教育，提高护理服务质量。同时，需要加强团队协作，制

定标准化操作流程，严格执行术前术中术后的操作规范，加强

仪器设备的维护和管理。对于手术体位安置不当，需要护理人

员掌握体位标准并重视评估和检查流程。对于电外科伤害，需

要护理人员严格执行操作规范，避免术中病人裸露皮肤与金属

接触。最后，需要建立健全的事件报告和处理机制，及时发现

和处理护理不良事件，以避免同类事件再次发生。

1.6在胸腹腔和深部体腔手术中，应该认真清点手术缝针、

敷料、手术器械等小件物品，避免遗失或缺损不完整的情况发

生。同时，操作要规范，避免缝针弹出等问题。

1.7手术配合经验不足，未与主刀有效沟通，容易导致器

械准备不足，延长手术时间，增加患者经济负担。因此，医护

人员需要加强配合经验的培训，提高沟通能力，确保手术流程

顺畅。

1.8药品摆放不规范，业务不熟悉等原因导致用药有误，

尤其是对于有过敏史的患者，更需要注意。医护人员需要加强

对药品名称、作用机理、配伍禁忌等方面的研究和了解，确保

用药安全。

1.9在病理标本处理中，护士需要认真工作，避免将标本

遗失。同时，在术中快速冰结果的错误告知、未征得家属同意

已经焚烧的手术截下肢体等情况下，也需要谨慎处理，避免引

发医疗纠纷。

1.10医护人员需要掌握无菌技术和术中无瘤技术操作，尤

其是在涉及空腔脏器手术或污染手术时，需要有效隔离，避免

切中感染和癌细胞的种植。

1.11手术记录需要准确描述手术名称、术中特殊情况等信

息，以便在医疗纠纷中能够提供充分的证据。医护人员需要加

强对护理文书书写规范的培训和研究。

1.12在手术过程中，医护人员需要严格遵守无菌技术操作，

尤其是在特殊感染病员行急诊手术时，需要进行相关血液检查，

确保手术安全。

1.13医护人员需要注意患者的安全，避免意外受伤，尤其

是跌伤等情况的发生。

2.1人员因素是导致不良事件发生的主要原因之一。护理

人员需要加强责任心和查对制的意识，提高护理知识和技能操

作水平。同时，医院管理者需要加强风险意识培养和风险培训，

重视业务研究和思想教育，确保员工的风险意识和管理能力。

2.1.2管理上的因素也是导致不良事件的原因之一。医院

管理者需要加强对员工的风险意识培养和组织有效的风险培训，

同时