肝功能不全病人的手术麻醉.pptVIP

肝功效不全病人手术麻醉肝功能不全病人的手术麻醉第1页

概述肝脏是机体维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢主要器官，也是对有毒物质和药品进行生物转化和排除主要器官，含有多方面复杂功效。肝脏主要功效为:①糖类代谢，肝糖原存放，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸β氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸脱氨基作用；⑤药品代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物代谢；⑥吞噬细菌作用。肝功能不全病人的手术麻醉第2页

造成肝功效损害主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功效不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外原因亦能够造成肝功效损害。肝功能不全病人的手术麻醉第3页

严重肝功效损害病人手术包含肝脏手术或合并肝外疾病手术。这类病人手术麻醉关键问题是维护肝脏功效,首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效肝脏血流和确保氧供/氧耗平衡,不加重肝脏功效深入损害肝功能不全病人的手术麻醉第4页

肝功效损害病理生理(1)心血管系统:严重肝功效损害病人大多处于高动力循环状态，经典表现为“高排低阻”。可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高造成小动脉血管舒张相关。心血管系统对儿茶酚胺敏感性降低，所以对儿茶酚胺及其它缩血管药品反应性降低。肝功能不全病人的手术麻醉第5页

(2)肝脏:严重肝功效损害病人轻易发生急性肝功效衰竭。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功效衰竭。肝功能不全病人的手术麻醉第6页

(3)肾脏:有效血容量下降，可能会造成肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素能力下降，会产生低血浆尿素氮假象。因为利尿药使用，可能造成代碱、低钾、低钠等电解质和酸碱失衡。肝功能不全病人的手术麻醉第7页

(4)呼吸系统:严重肝功效损害造成低氧血症，多由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引发。大量腹腔积液和胸膜渗出造成肺膨胀不全和限制肺生理功效血管缺氧性收缩功效下降引发显著通气血流百分比失调和肺内分流。肝功能不全病人的手术麻醉第8页

(5)凝血功效:肝功效损害影响凝血因子〔Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ〕和纤溶酶原激活、抑制因子合成降低。另外血小板数量降低、纤溶活性增强及弥散性血管内凝血等都影响凝血功效。肝功能不全病人的手术麻醉第9页

(6)中枢神经系统:肝功效严重损害造成肝性脑病确实切原因还不清楚，神经传导损害，内源性γ氨基丁酸能物质出现和脑代谢改变可能包括其病理过程。肝功能不全病人的手术麻醉第10页

(7)代谢:蛋白质合成障碍，常发生低蛋白血症。糖耐量降低，易发生低血糖。血中乳酸和丙酮酸增多，造成酸血症。肝细胞对醛固酮、血管升压素(抗利尿激素)、降钙素等激素灭活减弱。肝功能不全病人的手术麻醉第11页

麻醉药对肝脏影响麻醉药品大多要经过肝脏转化和降解,几乎全部吸入麻醉药都不一样程度降低肝血流量,不过通常麻醉药并不会引发肝功效障碍。低蛋白血症影响了麻醉药体内代谢过程,血浆清蛋白降低,可供药品结合位点降低,血浆游离药品浓度增高,从而增强了药品作用和延长药品作用时间。琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶,而严重肝功效损害病人血浆假性胆碱酯酶合成降低,所以这类药品作用时间可能会延长。肝功能不全病人的手术麻醉第12页

含微粒体酶肝细胞数量降低和肝血流下降将影响药品代谢,延长药品消除半衰期,如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。另外,严重肝功效损害病人屡次给药可能会产生一个积累效应。吸人麻醉药降低肝血流量和抑制药品代谢酶活性,所以可能降低药品去除。肝功能不全病人的手术麻醉第13页

麻醉前处理(1)详细、全方面了解病史,尤其是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史。经过对临床表现,对血常规、肝肾功效、电解质、凝血功效、心血管功效状态等详细检验与分析,初步评定肝脏功效,准确评定病人手术风险,制订对应麻醉预案。(2)肝功效状态评定。①Child-Pugh肝功效分级(表16-1)肝功能不全病人的手术麻醉第14页

肝功能不全病人的手术麻醉第15页

术前准备严重肝功效损害病人不论是肝脏疾病或其继发疾病手术,还是其它疾病、急诊、外伤手术,均应尽可能在保肝治疗使病人全身营养情况和肝功效好转后行手术麻醉。肝功能不全病人的手术麻醉第16页

主动进行以“保肝”为主术前准备包含以下内容:①增加营养，进高蛋白、高糖类、低脂肪饮食，口服各种维生素，适当补充葡萄糖。②改进凝血功效，口服维生素K3或静脉注射维生素K1促进凝血因子合成。③纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或清蛋白。④纠正贫血，必要时可少许屡次输新鲜红细胞；并依据手术范围和失血情况备好术中用血。