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村卫生室慢病的工作计划范文

村卫生室慢病的工作计划范文

时间过得真快，总在不经意间流逝，我们的工作同时也在不断更

新迭代中，是时候开始制定工作计划了。那么如何做出一份高质量的

工作计划呢？下面是小编帮大家整理的村卫生室慢病的工作计划范文，

希望能够帮助到大家。

村卫生室慢病的工作计划1

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新

发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分

管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知

识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治

入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、

提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%

以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记

录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预

防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基

层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖

尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实

验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压

患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治

基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情

稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计

划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判

断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管

理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊

情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫

生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿

病患者进行自我管理支持。

村卫生室慢病的工作计划2

根据《全面推进国家级慢性病综合防控示范区建设工作的通知》

金府办【20xx】196号、《金沙县20xx年慢性病综合防控示范区建设

工作方案的通知》金府办【20xx】97号文件及木孔镇卫生院20xx年

慢性病综合防控工作实施方案，为了深入推进我镇慢性病非传染性疾

病（以下简称慢性病）综合防控工作，持续提升慢性病预防控制水平，

不断完善慢性病防控工作框架和运行机制，促进国家慢性病综合防控

示范区创建，现面将我院制定20xx年的慢性病管理工作计划如下：

1、加强慢性病患者的管理。

1、我院门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制

度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35岁以

上患者门诊首诊测血压率达≥95％，并做好了门诊日志记录，切实提

高了病人的发现率。

2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行复诊，确诊后为其

建立健康档案，纳入慢性病管理。

3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药

物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。

4、