β受体阻滞剂--曾经走入的误区.pdfVIP

β受体阻滞剂--曾经走入的误区

近三十年来，β受体阻滞剂在心力衰竭（心衰）中的治疗地位逐

渐得到国内外一致肯定。所有心衰治疗的指南中都明确指出，对于收

缩功能障碍性心衰，β受体阻滞剂是一线治疗措施。但在我国的实际

应用中与指南的要求存在相当的距离，其原因之一是临床医生尤其是

基层临床医生对β受体阻滞剂的认识存在误区。下面我们从一个病例

展开讨论。

病例分享

患者男性，46岁，因活动后胸闷、气促一年余就诊。发病以来

无发热、胸痛等表现，否认高血压、糖尿病及血脂异常。体检发现神

清、自动体位。测血压（BP）136/86mmHg，肺呼吸音略粗，未闻及

干湿音。心率（HR）96次/分，律齐，心音低钝。心尖区闻及收缩期

Ⅱ级杂音，双下肢无浮肿。胸片示“两肺纹理增多，心影明显增大”。

心电图示“低电压，窦性心动过速”。超声心动图示“左室明显扩大、

左房扩大、室壁运动普遍减弱，左心室射血分数（LVEF）36%”，生化

检查提示，NT-proBNP1480.0pg/ml”。诊断为扩张型心肌病、心功能

不全。

当地医院予以贝那普利10mgqd、美托洛尔6.25mgbid、地高辛

0.125mgqd、曲美他嗪1片tid口服。一月后症状无明显改善再次就

诊，测BP134/88mmHg，HR90次/分，律齐，予以美托洛尔加量至

12.5mgbid口服。三周后症状略微好转，门诊复查测BP130/80

mmHg,HR84次/分，律齐。继续上述治疗，半年后复查超声较前无改

变。

患者来我院就诊，测BP136/82mmHg，HR86次/分，律齐，双

下肢无浮肿。将美托洛尔加量至25mgbid口服。三周后加至50mg

bid，血压维持在110~120/70~80mmHg，HR60~70次/分，症状明显

好转。一年后复查超声心动图，左室较前明显缩小，LVEF48%，

NT-proBNP360.0pg/ml。

误区一长期小剂量应用

该患者β受体阻滞剂的应用在很长一段时间内过于谨慎、剂量太

小。这也是我们在应用β受体阻滞剂时最多见的误区之一，即对很多

患者只是象征性地予以小剂量而不是逐步调至目标剂量或最大耐受

剂量，以致很多患者没有得到较好的疗效。

心衰在发生发展的过程中始终存在着交感神经系统和肾素—血

管紧张素—醛固酮系统（RAAS）的过度激活，心肌β受体发生下调和

功能受损。β受体阻滞剂的应用可以阻断神经内分泌的过度激活，恢

复β1受体正常功能，并使其上调。多项研究表明，长期应用β受体

阻滞剂可改善心功能，提高LVEF，降低心室肌重量和容量，改善心室

形状，延缓甚至逆转心肌重构，降低死亡率。这是由于β受体阻滞剂

发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”，这种有益的生物学效应

与其急性药理作用截然不同。

值得注意的是，β受体阻滞剂治疗心衰的有益作用是与剂量呈正

相关的，要达到事先设定的目标剂量，即在既往临床试验中所采取、

达到并证实的有效剂量。以往有种观点认为我国人群对β受体阻滞剂

的耐受剂量较欧洲人小，近年来我国的临床研究显示，国人对β受体

阻滞剂的最大耐受剂量与欧洲人相似。

应对力求达到最大耐受剂量

β受体阻滞剂的起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2~4

周调整剂量。

当然，不同的患者对β受体阻滞剂的耐受是有个体差异的，对于

那些不能达到目标剂量的心衰患者应努力达到最大耐受剂量。

那么，我们如何来断定患者的最大耐受剂量呢？临床上可以使用

“心率”这个国际公认的心脏β受体阻滞剂的指标作为参考。将清晨

静息心率控制在55~60次/分的β受体阻滞剂剂量是最佳的最大耐受

剂量。

少数患者心率尚未达标而血压较低，则可考虑减少利尿剂的使用

剂量，除非患者有明显体液潴留。

我们的经验表明，对那些不能达到β受体阻滞剂目标剂量的心衰

患者，尽可能地达到其最大耐受剂量可以有效的改善心功能。

误区二突然停用

对心衰患者应用β受体阻滞剂的第二个误区是突然停用这类药

物，这是不恰当的。

有的医生由于缺乏应用β受体阻滞剂的实践经验，一旦发生患者

血压下降、心率减慢或心衰加重，不详细询问其原因便断然停用β受

体阻滞剂。也有的医生觉得患者心功能恢复好了，便嘱患者停用。

笔者曾经收治一例心