股骨干骨折骨科十病区.ppt

****路径一：入院当天+术前

主要护理问题生命体征的变化—既往有高血压、心血管、呼吸系统疾病；过度疼痛；过度紧张有关舒适的改变—疼痛与外伤、骨折有关牵引失效的可能（皮牵引或骨牵引）皮肤完整性受损的可能—疼痛，患者床上活动少；强迫体位有关，使用外固定深静脉血栓发生的可能—血管损伤躯体运动障碍—骨折有关术前增加知识缺乏—疾病知识，功能锻炼潜在并发症—肺部感染；尿路感染；便秘—卧床、进食饮水少营养低于机体需求—进食少，消瘦患者第63页,共89页，星期六，2024年，5月路径一入院当天+术前

护理目标入院当天维持生命体征的稳定疼痛得到及时有效的治疗和相关措施保持牵引的有效性皮肤完好，无压疮发生生活需求得到满足术前疼痛缓解、肿胀消退掌握疾病技能：深呼吸、有效咳嗽、正确抬臀及使用便器、功能锻炼方法熟悉相关知识：相关检查如ECT，肺功能等了解疾病知识，治疗方式营养的补充，相关指标改善保持大便通畅第64页,共89页，星期六，2024年，5月路径一：入院当天

病情观察生命体征、神志、意识肿胀、疼痛患肢感觉活动，神经血管性组织灌注情况，观察末梢血运合并症的观察高血压者观察血压值，谨防脑梗的发生；冠心病患者观察心率、心律，胸闷，心慌糖尿病患者观察血糖值，观察高血糖、低血糖的症状，谨防高渗性昏迷、酮症酸中毒，低血糖的发生肺部疾患者观察呼吸节律，频率，缺氧症状并发症：深静脉血栓，压疮的发生第65页,共89页，星期六，2024年，5月肿胀、疼痛的观察按肿胀程度：分(+)(++)(+++)，老年消瘦、皮肤松弛者，观察肿胀时患肢与健肢对比，皮肤饱满，皮肤光亮度增加则提示肿胀明显，末梢血运，感觉活动测量两侧大腿同一部位的直径，予比较观察疼痛的部位、性质，程度，持续时间：伴有症状，患者的心理情绪观察局部皮温，颜色第66页,共89页，星期六，2024年，5月生命体征神志，意识，精神，有无谵妄测量血压:＞或＜基础血压的20%-30%提示血压异常监测血糖;≤4.1mmol/L低血糖，≥11.1mmol/L高血糖监测呼吸：有慢支、哮喘者观察咳嗽、咳痰、呼吸频率、节律的情况监测心率：有无胸痛、胸闷、心悸、气急情况第67页,共89页，星期六，2024年，5月潜在并发症的观察与处理深静脉血栓的形成原因：外伤引起出血、血管的损伤、患者的高凝状态表现：患肢肿胀（++）及以上，皮肤张力高、弹性差，评分≥10分；患肢疼痛挤压腓肠肌疼痛加重，皮肤青紫，皮温高。处理：患肢抬高10cm，指导主被动功能锻炼，饮水＞1500ml/d，清淡低脂高蛋白饮食，病情允许可行足底泵治疗。第68页,共89页，星期六，2024年，5月潜在并发症的观察与处理皮肤完整性受损原因：强迫体位，惧怕疼痛后活动时疼痛加重导致尾骶部及足跟部长期受压，患者消瘦表现：局部皮肤易红，疼痛，潮湿处理：及时与布雷登皮肤，床边予标识，卧气垫床，三角枕翻身，指导正确使用便器，正确抬臀，足跟及尾骶部可予泡沫敷贴保护，补充营养第69页,共89页，星期六，2024年，5月潜在并发症观察与处理肺部感染原因：伴有肺部疾患（COPD，慢支，哮喘）临床表现：咳，痰，喘；呼吸费力，脉氧低处理：予半卧位，1-2h翻身拍背；预防性雾化吸入6-8升氧流量，雾化结束时与拍背排痰；适当饮水30-50ml/30min，做好口腔清洁卫生；药物祛痰、平喘，止咳；有效深呼吸：缩唇呼吸，腹式呼吸；借助吊环行引体向上及扩胸运动；第70页,共89页，星期六，2024年，5月潜在并发症观察与处理尿路感染原因：老年女性生理特点，饮水少，伴有尿路梗阻、尿路结石，糖尿病患者，肾病患者表现：尿频、尿急、尿痛伴有小腹痛；尿色浑浊；尿液检查处理：指导训练定时排尿，训练提肛肌，饮水1500ml/d，做好卫生工作，遵医嘱用药，治疗原有病变第71页,共89页，星期六，2024年，5月知识缺乏—疾病知识讲解骨折情况，治疗方式讲解相关检查的目的，注意事项功能锻炼的方法饮食并发症形成及预防的措施药物知识第72页,共89页，星期六，2024年，5月便秘的可能原因：疼痛，食欲下降--进食减少，活动量减少，不习惯床上大小便，担心增加陪护的负担表现：大便次数少，排便困难，大便干结，腹胀，胃部不适，不思进食，肠蠕动慢处理：讲解饮食的重要性，鼓励少量多餐，提供热饭，观察患者的进食量及种类，鼓励进食蔬菜水果，饮水1500ml/d，指导行腹部按摩，床上翻身、抬臀运动。第73页,共89页，星期六，2024年，5月营养低于机体需求原因：消瘦，卧床引起食欲下降，牙齿的缺损，创伤丢失表现：生化值低于正常，患者消瘦