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2024年慢病管理工作计划范例

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对____岁以上人群实

行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区

内患者进行登记管理。高血压患者每____月随访一次，糖尿病患者每

季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，

并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达

____%以上，控制率达____%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新

发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分

管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强我镇高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知

识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及我镇居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立我镇居民健康档案，我镇服务人口基线调查率达到

____%；

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2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记

录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防

控制工作，在我镇建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立我镇居民健康档案、健康体检、卫生院的门诊、卫生院

免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿

病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实

验室检查，根据《____年版基本公共卫生规范》的要求进行临床评

估，实行分级管理和随访，并填写《我镇高血压患者管理卡》。对高

血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《____年

版基本公共卫生规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，

待病情稳定后再转回村卫生室继续

治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自

我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判

断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非

药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合

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医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病

患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指

导，定期测量血压，血糖。

三、一般人群的健康促进

根据我镇人群的健康需求，在我镇广泛开展高血压、糖尿病防治

知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励我镇人群改变不良的生活方

式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我我镇建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，制作高血

压、糖尿病防治知识宣传单，通过卫生室、医疗点等发放给我镇人

群。

２、在辖区举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健____活方式讲

座、义诊等活动。

３、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开

展情况，双向转诊执行情况，____岁患者首诊测血压开展情况，就诊

者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为

的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情

况。我镇卫生院负责对卫生室的督导和考核，考核意见及时反馈到被

检卫生室，以便及时改进工作