必威体育精装版临床常用护理技术操作评分标准.doc

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第二部分常用护理技术操作评分标准

鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准

项目

准备质量标准20分

操作流程质量标准60分

终末质量标准20分

技术操作要求

评估：

1鼻饲操作评估：评估患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应

2发生误吸时的评估：

了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开既往病史等）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲过程中患者出现呛咳或喘憋程度

患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中鼻饲液残留情况

护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩物品：准备齐全，放置合理。

环境：整洁、安全、安静、温湿度适宜。体位：鼻饲时去半坐卧位或抬高床头30°

误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧位头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）

准备好鼻饲用物推车至病房，核对、调整患者体位（半坐卧位或抬高床头30°)

检查胃管长度及固定情况，检查有无胃瀦留情况、检查胃管是否在胃内（有三种方法）

注入温水30-50ml、注入鼻饲液

鼻饲过程中患者出现呛咳或憋喘，立即停止鼻饲，通知医生，按评估要求立即进行评估

平卧位头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情），叩拍背部连接吸引装置负压吸引清理分泌物尽可能吸出气道内误吸物气管切开者可经气管套管内吸出

如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，立即进行徒手心肺复苏、人工呼吸、气管插管、加压給氧心、电监护等急救措施

遵医嘱给予抢救用药

患者呛咳或憋喘等症状减轻或消失后，继续观察患者呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理再次确认及处理胃管，等待病情许可再进行鼻饲

及时准确记录抢救经过（病情-处理-转归）

评估准确，操作熟练、规范、动作轻重适宜、处理及时有效患者卧位及处理符合要求，准确及时

操作过程中注意观察患者病情变化

分值

3

2

3

2

2

2

2

4

2

4

2

6

6

6

6

8

4

8

8

8

6

6

实际

实际得分

扣分及原因

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合计100

合计100

肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准

项目

准备质量标准20分

操作流程质量标准60分

终末质

技术操作要求

评估：1发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质

2发生断针时：使用中注射器、针头损坏情况，注射部位或局部皮肤情况、药液剂型及注射药量、了解患者心理状况

护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩。物品：准备齐全，放置合理。

环境：整洁、安全、安静、温湿度适宜。

体位：正确的注射体位，注意保暖核对医嘱

检查药物及灭菌物品

注射前再次核对

正确选择注射部位

消毒皮肤范围方法正确排气手法正确

注射部位定位准确、进针正确

发生针头折断，护士保持冷静，通知医生，按评估要求进行评估患

者局部及全身情况稳定患者情绪

嘱患者保持原体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作

固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位迅速用无菌止血钳将断端夹出，处理局部创面如断端针体已埋入体内，立即请外科医生处理

做好病人心理护理，记录，上报科室护士长，协助不良事件上报肢体未移动，固定部位准确

操作过程中使用无菌钳

针体已完全埋入体内，立即报告医生处理

记录及时，符合要求

评估准确，操作熟练规范

肢体未移动，固定部位准确操作使用过程中使用无菌钳

针体已完全埋入体内，立即报告医生处理记录及时，符合要求

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实际得分分值

实际得分

2

6

3

4

2

3

10

8

4

10

10

6

6

6

5

5

3

3

4

5

5

3

3

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合计

合计100

扣分及原因实际得分项目技术操作要求

扣分及原因实际得分

准评估：

备了解简易人工呼吸器的使用目的、方法、注意事项、4

质呼吸器的状况、完好性

简易人工呼吸器使用技术操作评分标准

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量标准20分

操作流程质量标准60分

终末质量标准20分

合计

患者年龄、病情