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手术患者十大安全目标

目的

根据中国医院协会颁布的2017版《患者十大安全目标》，制定手

术室环境下执行《患者十大安全目标》的具体措施，指导手术室护理

人员临床实践。

目标一:正确识别患者身份

1.1严格执行查对制度，确保手术患者及手术部位正确

1.1.1至少同采用两种方法核对患者:腕带法;②反问式核对法

(患者或家属参与:自己说出姓名、手术部位等信息)。

1.1.2至少同时使用两种标识识别患者:如姓名、病案号、出生日期

等，不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

1.1.3确保手术通知单信息、手术病历信息与患者本人腕带信息完全

一致。

1.1.4对精神病人、意识障碍、语言障碍、婴儿等特殊手术患者，应

有身份识别标识(如腕带、指纹识别等)，同时由患者家属或陪同人

员参与身份确认。

1.2在输血、标本送检、植人物使用等操作时采用双人核对来识别患

者身份。

目标二:强化手术安全核查

2.1术前评估与准备核查:患者皮肤、过敏史、免疫八项等生化检

查;检查仪器设备、物品耗材、植入物等准备情况，须完成各项术

前准备方可实施手术。

2.2手术部位标记:术前在病房由实施手术的医生标记手术部

位，标记时应在患者清醒和知晓(或患者家属知晓)的情况下进行，

标记规范应根据手术部位识别制度与操作流程要求实施。

2.3手术安全核查:由麻醉医生或手术医生主持，根据所在医院

规范，在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术间前由麻醉医生、

手术医生和手术室护士根据《手术安全核查表》内容逐项核查。离室

前核查结束后，由三方签名确认。

2.4围手术期预防性抗菌药物核查:医嘱、过敏史、皮试结果、

药物等。

2.5手术物品清点核查时机:手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔

后、缝合皮肤后。

2.6操作前后采用双人核查:手术物品灭菌效果监测、高值耗材和

药品使用等。

目标三:确保用药安全

3.1遵医嘱给药，双人核对，三查八对。执行口头医嘱时应复述，医

生确认应答后执行。

3.2规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品

有严格的贮存、识别与使用的相关管理制度。

3.3严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、化疗药品、医疗用

毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

3.4规范手术台上药品管理:严格双人核对，标识清楚。消毒液(特别

是无色消毒液)现用现倒，不得存留在手术台上，避免与药液混淆。

目标四:减少医院相关性感染

4.1落实国家感控相关法律法规、《手术室护理实践指南》等，为

执行相关规范与指南提供必需的保障和有效的监管措施。

4.2严格遵循无菌操作规范和手术隔离技术，监督手术人员手卫生、

穿手术衣、戴手套、消毒铺单等操作。

4.3落实术前抗菌药物使用制度，遵照国家卫生和计划生育委员会

《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，切皮前0.5~1小时给予抗

菌药物，术中追加抗菌药物应遵医嘱执行，减少手术相关性感染风险。

4.4使用合格的无菌医疗器械，手术器械清洗、灭菌与监测应遵循

WS310.1、WS310.2、WS310.3规范要求，且追溯系统健全。

4.5手术室环境表面清洁消毒应遵循本指南第八篇-手术室环境表

面清洁与消毒的要求。

4.6规范手术间管理:严格控制人员，保持手术间门处于关闭状态，

减少开门次数，手术间净化系统处于功能状态，回风口不得遮挡，手

术安排科学合理，特殊感染手术标识清楚，落实标准预防。

4.7严格执行各种废弃物的规范处理流程:生活垃圾与医疗废物分类

处理，标识清楚、密闭转运。

4.8落实手术室感染监测指标体系并持续改进。

4.9规范人员培训:各级各类人员均要进行医院感染相关性培训，如

人员着装、工作制度、工作流程、标准预防等。

目标五:落实临床“危急值”管理制度

5.1明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。定期监

测评估“危急值”报告执行情况。

5.2明确“危急值”报告项目与范围，如手术室冰冻结果为危急值，

报告必须采用书面形式(可传真或网络传输)，严禁仅采用口头或电话

报告的方式。

目标六:加强医务人员有效沟通

6.1合理配置人力资源，关注护理人员的劳动强度。

6.2建立规范化信息沟