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绝经后子宫颈高级别鳞状上皮内病变管理的现状及

研究进展

【摘要】安全、有效是对子宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)治疗方法评估

的标准。虽然，子宫颈切除性手术是处理子宫颈HSIL的重要方式，且被多个指

南所推荐，但子宫颈切除性手术在绝经后妇女中应用时所表现的局限性及潜在风

险，限制了其作为有效治疗方法的应用，可能因此导保守治疗的失败，最严重

后果是子宫颈癌的发生。同时，部分绝经后妇女客观存在下生殖道严重萎缩，无

法进行经阴道的子宫颈切除性手术。绝经后HSIL是选择局部子宫颈切除性手术

还是选择子宫全切除术作为最终治疗，需综合平衡不同治疗方法的个体获益和潜

在风险。生殖安全已非绝经后子宫颈HSIL患者最为关注的问题，在一定的情况

下，更积极的子宫全切除术可能是合理的，患者可受益于一开始就进行最积极有

效的干预措施。期望通过对绝经后子宫颈HSIL安全、有效的治疗以实现降低子

宫颈癌发生率和死亡率的目的。

育龄期妇女发现子宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-gradesquamousin

traepitheliallesion,HSIL)时，通过子宫颈切除性手术包括子宫颈环形电切

术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)或冷刀锥切术(cold

knifeconization,K),达到根除病变的同时保留生育功能的目的。然而，

对于绝经后子宫颈HSIL,最佳治疗方案仍存在争议，主要原因是绝经后子宫颈

的生理特征与绝经前存在较大差异。在实施子宫颈切除性手术时，特别需要注意

由绝经后子宫颈鳞柱交接的生理变化而带来的HSIL累及子宫颈管的概率增高；

同时，下生殖道萎缩导经阴道子宫颈手术的难度增加。多项研究表明，绝经后

子宫颈切除性手术导的手术不完全及术后子宫颈狭窄与保守性手术治疗失败

相关［1-2］。对于绝经后妇女，子宫颈切除性手术的有效性、适应证和危险因

素需要进一步研究。本文通过综述绝经后子宫颈HSIL及其合并浸润性癌的发病

与阴道镜检查的不足、子宫颈切除性手术治疗的局限性及潜在的风险、绝经后子

宫颈HSIL管理的共识及争议、子宫颈狭窄的预防等，探讨针对这一特殊人群子

宫颈HSIL的合理管理方法，为个体化治疗提供参考。

一、绝经后子宫颈HSIL及其合并浸润性癌的发病与阴道镜检查的不足

研究显示，在60、70岁女性中，有相当比例的人乳头状瘤病毒(humanpap

illomavirus,HPV)流行和组织学证实的子宫颈HSIL的存在［3］。显然，绝经

后子宫颈HSIL发生率的高低与地区医疗卫生资源状况、子宫颈癌筛查覆盖面和

技术水平相关［4］。

据报道，发达国家女性子宫颈HSIL的年发病率是0.139%^0.234%［5］。美

国商业健康保险公司的一组跨越2008年1月至2018年9月涵盖65527例成年女

性子宫颈HSIL的研究数据显示，年龄N50岁的子宫颈HSIL占8.59%(5628/65

527)［5］o日本的一项回顾性研究分析2009—2013年共5年的数据，检出的

14832例子宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,IN)患

者中，年龄N50岁者合并浸润性癌的比例显著高于＜0.01)［6］。分析2008-2

018年韩国两家教学医院数据的研究显示，N65岁患者中INIII合并浸润性癌的

比例(40.2%)显著高于25~64岁及〈25岁患者(分别为18.3%、8.2%)［7］。

然而，尽管中国的子宫颈HSIL患者数量庞大，但流行病学调查很少，实际

发病率仍不清楚。从我国70岁以上老年妇女出现子宫颈癌第2发病年龄高峰［8］

推测，子宫颈HSIL在绝经后妇女中可能并不少见。单中心报道的绝经后子宫颈

HSIL检出率的差异较大，南京医科大学第一附属医院2015年11月至2017年1

0月期间行阴道镜活检并接受LEEP或子宫全切除术的1449例子宫颈HSIL患者

中，绝经组患者占14.7%(213/1449)［9］。郑州大学第一附属医院收集2017

年6月至2018年11月的资料显示，绝经组子宫颈HSIL患者占所有阴道镜活检

并行切除性手术治疗HSIL患者的21.8%(439/2013)［10］。而2013年1月至

2014年1月分别在