脑出血教学查房课件.pptVIP

ICH:血压血压过高为病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压前6小时内血压升高明显，需紧急处理，但应谨慎，避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血问题性研究，入院时收缩压160mmHg与血肿扩大相关目前缺乏ICH血压水平的前瞻性研究结果以往建议:收缩压180mmHg/或平均多动脉压130mmHgICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注，目前尚不明确ICH:血压AmericanStrokeAssciation高血压病:平均动脉压不超过130mmHg开颅手术:平均动脉压不超过100mmHg所有病例:收缩压须高于90mmHg颅压监测:脑灌注压须高于79mmHg禁用硝普盐:有可能导致脑血管扩张和高颅压ICH（中国CVD指南）急性期血压一般更高，有急性颅内压升高引起，属反射性血压升高根据血压升高程度进行相应处理收缩压≥220或舒张压≥110mmHg:脱水治疗时慎重平稳降压，血压控制在略高于发病前水平或180/105mmHg左右收缩压170~220mmHg或舒张压100~110mmHg:先不降血压，行脱水降颅压是血压降低；密切观察血压，如继续升高，按前者处理收缩压165mmHg或舒张压95mmHg:不需降血压治疗，通过降颅压治疗可达到降血压效果止血治疗6-氨基己酸无效[NeurocritCare（2004）]依他凝血素α（重组活化因子Ⅶa[rFⅦa]）（recombinantactivatedfactorⅦ）强力止血启动因子治疗血友病出血也可用于凝血功能正常的止血治疗止血治疗:NEnglJMed（2005）方法:随机、双盲、安慰剂对照资料:399例，发病4小时内治疗治疗:rFⅦa:40μg/kg、80μg/kg、160μg/kg结果:限制血肿扩大程度50%左右对照组血肿增加29%；实验组:16%、14%和11%（40μg/kg、80μg/kg和160μg/kgrFⅦa组，p=0.011）死亡率下降38%（P=0.025）:90天预后明显改善动脉血栓栓塞增加5%止血药物:中国CVD指南一般不用凝血功能障碍者可用,时间不超过1周亚低温治疗:中国CVD指南辅助治疗脑出血的一种方法初步研究认为是一种有前途的治疗,且越早用越好有条件的单位可以使用,并总结经验肺炎及肺水肿约5.6%合并肺炎主要原因:误吸误吸主要危险因素:意识障碍、吞咽困难；其他包括呕吐、不活动等肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%~25%死亡为细菌性肺炎。发病第1个月，卒中合并肺炎死亡率增加约3倍急性卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30%~70%重症SAH和ICH，偶见于脑梗死血糖半数以上急性ICH血糖升高,高血糖可见于各种类型急性CVD。预后较血糖正常者差血糖升高原因有糖尿病史原有潜在糖尿病或低葡萄糖耐受应激性或反应性高血糖促肾上腺皮质系统激活（ACTH,皮质醇）交感神经系统的激活血糖多在病后12小时内升高，血糖升高水平与卒中严重程度有关。1周内死亡者血糖最高，ICH血糖改变高于脑梗死建议（中国CVD指南）急性卒中患者应常规监测血糖，血糖升高者应监测血糖升高时用胰岛素控制血糖:8.3mmol/L以下急性卒中患者有低血糖时应及时纠正血糖[JClinNeurosci（2008）]病例:原发性基底节出血（PBGH）分组:传统方法（皮下注射胰岛素）控制血糖7例:8.1-10.0mmol/L；持续静脉滴注胰岛素5例:4-8mmol/L结果:持续静脉滴注胰岛素将血糖控制到4-8mmol/L可改善出血周围半影区脑血流动力学、氧供以及生化平衡上消化道出血较常见严重并发症表现:呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便发生率达30%:病情越重，发生率越高合并上消化道出血者预后差，病死率较高一般发生在急性期，有的发生在发病数小时内上消化道出血机制:病变导致下丘脑功能紊乱→胃粘膜血流量减少胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降→胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡RBC破坏HB分解神经毒作用多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。如仍为少尿或无尿者，应进行透析性治疗摄入不足:进食进水少、未及时补充足够电解质或水分具有血液稀释和高渗脱水的联合效应3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。占位效