护理学本科专业学生临床实习护理病历 个案护理 内分泌科.docx

个案护理

昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习个案护理

糖尿病患者的护理

2型糖尿病:是指由于胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷引起的以慢性血糖升高为主要表现内分泌疾病。

临床资料:

姓名：和仕军出生地：云南迪庆

性别：男职业：自由职业者

年龄：41岁入院日期:2020-12-2509:12

民族：汉族记录时间:2020-12-2513:31

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

【主诉】：发现血糖升高4年，手指麻木1月。

【现病史】：患者2016年在大理市人民医院体检时发现血糖升高，当时空腹血糖10mmol/L，当时在大理市人民医院完善相关检查诊断为“2型糖尿病”，血糖控制平稳后出院，出院后给予“二甲双胍”降糖治疗，自诉血糖控制尚可。1月前，患者间断监测血糖发现再次升高，空腹最高为10.8mmol/L，餐后最高为14.3mmo/L，且伴有双眼视力进行性下降伴手脚麻木。现为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收住我科。患者病程中自觉视力模糊、感眼前黑影飘动、偶觉头晕；偶有活动后胸闷、气促，无心悸、胸闷;无腹泻便秘交替;偶有手指、足趾麻木、刺痛，无皮肤瘙痒、浮肿；偶有夜间小腿肌肉抽搐；无异常出汗、腰背酸痛;精神、饮食可，睡眠可欠佳，大小便正常。体重无明显变化。

【既往史】：既往通风病史4年，每年发作一次；“否认“冠心病、高血压”等慢性病病史;否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史；否认外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。

【个人史】：出生于云南迪庆并长期居住于此，否认血吸虫病疫水源接触史;否认地方病或传染病流行地区行走史;否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;否认冶游史;吸烟5年，约1包／天，偶有饮酒，量少。

【婚育史】：23岁结婚，育有1女，爱人、子女均体健。

【月经史】：男性患者。

【家族史】:父亲已故，母亲身体健康；兄弟姐妹4人，均健在，否认其他家族遗传倾向疾病史。

以上情况记录属实。签名:和仕军与患者关系：本人

【体格检查】

体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏76次/分，血压：120/72mmHg，体重87Kg

入院诊断:

1.2型糖尿病性周围血管病变

2.高血压2级(很高危组)

3.痛风

二、护理评估

护理评估

1.12型糖尿病患者自我管理

患者2016年在大理市人民医院体检时发现血糖升高，当时空腹血糖10mmol/L，当时在大理市人民医院完善相关检查诊断为“2型糖尿病”，血糖控制平稳后出院，出院后给予“二甲双胍”降糖治疗，自诉血糖控制尚可。1月前，患者间断监测血糖发现再次升高，空腹最高为10.8mmol/L，餐后最高为14.3mmo/L，且伴有双眼视力进行性下降伴手脚麻木。现为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收住我科。