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疾病名：直肠损伤

英文名：injuryofrectum缩写：

别名：rectalinjury疾病代码：

ICD：S36.6

概述：直肠是大肠的末端，乙状结肠的延续，下连肛管，长约12～15cm。它起自第三骶椎平面下行至尾骨平面穿过肛提肌与肛管连接。直肠上端与结肠大小相同，下段扩大成为直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位。直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3仅在前面有腹膜，并返折成为直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3全部位于腹膜外，使直肠成为腹腔内外各半的肠道。

在盆底腹膜之下，肛提肌之上有骨盆直肠间隙(位于直肠两侧，左右各一)和直肠后间隙(在直肠和骶骨之间)，并彼此相通，此处直肠破裂可导致严重的骨盆直肠间隙及直肠后间隙感染。

直肠的血液供应，有来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自两侧髂内动脉的直肠下动脉，来自阴部内动脉的肛管动脉和来自主动脉的直接小分支骶中动脉供应并彼此吻合，血液循环较丰富。

直肠的主要生理功能是排便，直肠能分泌黏液以助粪便排出。它也能吸收少量水分、无机盐、葡萄糖和一部分药物。正常情况下，粪便储存在乙状结肠内，不排便时直肠内基本无粪，肛管处于关闭状态。由于结肠蠕动，粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和内括约肌反射性松弛，与此同时机体自主松弛外括约肌，并增加腹压使粪便排出体外。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。

由于直肠位置深在、隐蔽，又有骨盆的良好保护，很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形，不易自穿孔处溢出，炎症进展较缓慢，症状隐匿，易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多，密度大，可达1016/L，极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染，并发症多，病死率高。因此应高度重视直肠破裂的早期诊断和处理。

据统计第一次世界大战期间直肠损伤的病死率为45%，第二次世界大战期间

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直肠损伤的病死率为25%，朝鲜战争中直肠损伤的病死率为15%，越南战争时期直肠损伤的病死率为14%。

流行病学：无论是平时或战时的直肠伤，在腹部创伤中的发生率均较低。第一次世界大战中，主要为子弹伤，直肠伤仅占腹部伤的2.4%。由于炸伤，特别是地雷伤的比例逐渐增多，直肠伤的发生率也随之增加。美军在越南战争中直肠伤的发生率占腹部伤的3.4%～30.6%，在对越自卫还击战中我军的直肠伤占腹部伤之5.5%～12.9%(表1)。在多数文献报道中，直肠伤在总的大肠伤中的发生率也较低(表2)。

腹膜内直肠损伤约占大肠损伤的9.17%，腹膜外直肠损伤占大肠损伤为8%。据资料报道，单独直肠伤少见，如Hauver收集美军在第二次世界大战中的3145例腹部伤，其中单独直肠伤只有116例，占3.7%。苏军在第二次世界大战中腹膜外单独直肠伤为13.8%～23%，而腹膜内直肠伤只有5%。因此，不论腹膜内直肠伤还是腹膜外直肠伤，合并伤是大量存在的。直肠伤以后壁和侧壁多见，后壁约占40%左右，而前壁伤约为5%。平时直肠伤较战时更为少见，其发生率约占腹部伤之0.5%～5.5%。直肠伤的合并伤，总的发生率为56.2%～79.6%。Raymond曾统计一个严重的直肠伤平均有4.5处合并损伤。根据损伤的部位、致伤物、伤道等情况的不同，合并伤的发生率亦不尽相同。战时贯通伤略多于盲管伤，各为54.7%和45.3%。在贯通伤中，由子弹伤造成者略多于弹片伤，而盲管伤主要由弹片伤造成，占93.1%。

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腹膜内直肠伤和腹膜外直肠伤的合并伤也不相同。据多数文献统计，前者主要为腹内脏器伤，以结肠及小肠为最多见(表2)。后者主要合并骨盆、髋关节、泌尿系统及神经损伤(表3)。

病因：

1.开放伤战时较多见，尤其多见于下腹部和会阴部火器伤，且常为多处内脏伤，常合并会阴部软组织损伤与缺损。在平时主要见于刀刺伤或高处坠落臀部骑跨或跌坐于尖锐异物上，尖锐物经会阴或肛门穿入直肠致伤。也有因变态性爱或肛门置入异物恶作剧致直肠穿孔者。

有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展，旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口，并有尿道或阴道撕裂伤。

2.闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠；其二是钝性暴力瞬间挤压腹部，使乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重，多合并尿道损伤并有创伤失血性休克；后者破裂口大，污染严重。

3.医源性损伤盆腔手术，会阴部手术