调查信息报送表.doc

附件2

调查信息报送表

填报单位：（盖章）（州）市住房和城乡建设局

填报人员：联系电话：填报时间：

事故性质：□生产安全责任事故

□非生产安全责任事故

事故发生时间：

事故发生地点：

事故类型

□高处坠落□物体打击□起重机械伤害□施工机具伤害

□土方、基坑坍塌□脚手架□模板支架□触电□中毒和窒息

□火灾和爆炸□其他类型，具体是：

是否属于危大工程事故：是□（是□/否□属于超过一定规模的危大工程事故）

否□

死亡人数：人失踪人数：人重伤人数：人

造成直接经济损失：（万元）

事故等级：□一般/□较大/□重大/□特别重大

事故发生经过（2000字内）：

事故原因分析（2000字内）：

伤亡人员信息

姓名：身份证号码：年龄：

所属单位：职务/工种：文化程度：

人员入场时间：

项目名称：

项目类别：□房屋建筑□市政基础设施□非房屋市政

是否办理施工许可证手续：□是/□否施工许可证编号：

是否采用工程总承包模式：是□（工程总承包单位类型：□施工单位/□设计单位/□设计施工一

体化单位）

否□

建设单位：统一社会信用代码/组织机构代码：

法定代表人：身份证号码：

项目负责人：身份证号码：

勘查单位：统一社会信用代码/组织机构代码：

设计单位：统一社会信用代码/组织机构代码：

施工单位：统一社会信用代码/组织机构代码：

安全生产许可证书编号：

企业资质等级：资质证书编号：

法定代表人：身份证号码：

法人安全生产考核合格证书编号：

项目负责人：身份证号码：

项目负责人安全生产考核合格证书编号：

项目负责人注册建造师资格证书编号：

项目专职安全管理人员

姓名：身份证号码：

安全生产考核合格证书编号：

劳务分包单位：统一社会信用代码/组织机构代码：

安全生产许可证书编号：

企业资质等级：资质证书编号：

法定代表人：身份证号码：

法人安全生产考核合格证书编号：

项目负责人：身份证号码：

项目负责人安全生产考核合格证书编号：

项目负责人注册建造师资格证书编号：

项目特种作业人员

姓名:身份证号码:

特种作业人员操作证书编号:

专业分包单位：统一社会信用代码/组织机构代码：

安全生产许可证书编号：

企业资质等级：资质证书编号：

法定代表人：身份证号码：

法人安全生产考核合格证书编号：

项目负责人：身份证号码：

项目负责人安全生产考核合格证书编号：

项目负责人注册建造师资格证书编号：

项目特种作业人员

姓名:身份证号码:

特种作业人员操作证书编号:

监理单位：