肺血栓栓塞症讲义.ppt

第31页,共52页，星期六，2024年，5月磁共振肺血管成像（MRPA）征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照，MRPA诊断PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100%MRPA显示亚段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的扫描时间长，对重症患者不利－MRPA作为二线检查第32页,共52页，星期六，2024年，5月第33页,共52页，星期六，2024年，5月肺动脉造影（PAA）直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象第34页,共52页，星期六，2024年，5月肺动脉造影（PAA）“金标准”，最终诊断的依据敏感性约为95％，特异性为95～98％可获得血流动力学资料能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重时，几乎不可能进行该检查第35页,共52页，星期六，2024年，5月DSA检查对比第36页,共52页，星期六，2024年，5月PTE成因和危险因素明确是否并存DVTB超CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）核素静脉造影X线静脉造影(PAA)与PTE的检查同时进行发现患者危险因素，采取相应措施第37页,共52页，星期六，2024年，5月PTE评价评分表第38页,共52页，星期六，2024年，5月诊断流程图第39页,共52页，星期六，2024年，5月PTE一般治疗一般处理：类似心梗吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等DVT患者下肢制动（卧床）、保持大便通畅忌有创检查与治疗（为溶栓准备）严密生命体征-血压、血氧、必要时气管插管、血管活性药物第一时间抗凝治疗-高度考虑、疑诊患者就可使用，确诊必须马上用-先入为主-不溶栓治疗，低血压、休克、心功能难以纠正第40页,共52页，星期六，2024年，5月抗凝治疗肝素-首剂2000～5000IU-或80IU/kg-后期以18IU/kg/h维持-24小时每4小时测APTT-副作用：血小板下降-出血：鱼精蛋白对抗低分子肝素-每次100U/kg-Q12h、皮下注射-肾功能不全、有出血倾不宜用-无血小板下降-无须监测-出血无药物对抗疗程5～7天，剂量随时调整第41页,共52页，星期六，2024年，5月抗凝治疗华法令：-肝素使用后1～3天加用华法令-3～5mg/d-与肝素重叠4～5天-前2天每天监测国际标准化比率（INR）-调整华法令剂量，INR维持在2.0～3.0之间-注意多种药物影响华法令的代谢-停药后至少5天出凝血功能正常，VitK1能拮抗-疗程：去除病因3月；不明原因6月；高凝状态终身第42页,共52页，星期六，2024年，5月APTE危险度分层第43页,共52页，星期六，2024年，5月基于危险度分层的治疗策略第44页,共52页，星期六，2024年，5月APTE溶栓治疗适应证2个肺叶以上有大块PTE；不论面积大小有血流动力学改变者；并发休克、体循环低灌注（低血压、乳酸酸中毒、低排EF下降）；原有心肺疾病PTE后呼吸、循环衰竭者；并发AIDS；并发窦性心动过速。第45页,共52页，星期六，2024年，5月APTE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：-活动性内出血、自发性颅内出血（脑动脉瘤、血管畸形、夹层）、有3月出血性卒中病史、涉及椎管内手术、明确脑外伤相对禁忌证：-2周内大手术（分勉、穿刺等）、2个月内缺血性卒中、10天内胃肠道出血、15天内重大创伤、1月内的眼科（脑外科）手术、近期内心肺复苏、pt10万、妊娠、感染性心内膜炎、左房血栓、严重肝肾功能不全、年龄≧75岁、未控制的高血压≧180/110mmHg、糖尿病并发出血性视网膜病变相对禁忌证都是相对，在危用生命的时候，征求患者（家属）意见，可实施溶栓治疗。第46页,共52页，星期六，2024年，5月溶栓药物尿激酶20000IU/kg/2hrt-PA（首选）50～100mg/2h重症首次0.6mg/kg15min推注，余量2h内滴完疗效快，改善血流动力明显、出血发生率低用药时间窗：确诊后早期应用，14天内有效，注意事项：溶栓期间停用肝素、2~4小时测APTT、24小时后评估溶栓效果；不管是溶栓还是抗凝，注意全身出血倾向。第47页,共52页，星期六，