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阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛......常用6种抗血小板药物一文梳理

抗血小板聚集药物是脑梗死急性期、二级预防的主要治疗药物，它们通过作用于血栓形成的不同阶段，达到抗血小板聚集的作用。

本文对于临床常用的6种抗血小板药物的机制、药代动力学、出血等并发症处理、低反应性人群原因等问题进行梳理，以便于临床医生能够合理选择用药。

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血小板聚集形成血栓的过程

首先，我们来聊聊血小板聚集形成血栓的过程。如下文中的图片所示，在细胞外基质（ECM），血小板表面的糖蛋白受体（GPVI，受体GPVI）及GPIb-IX-V与血管内皮细胞释放的血管性血友病因子（VMF）等相互作用，导致血小板附着在胶原蛋白（collagen）上形成活化后的血小板。随后，在整合素αIIbβ3的介导下，纤维蛋白原通过「桥联」的方式，两端与不同的αIIbβ3结合，最终导致血小板的聚集。激活的血小板还会释放内源性二磷酸腺苷（ADP）和血栓素A2（TXA2），最终导致更多血小板的活化与聚集。而上述机制中提到的相关分子，也就成了抗板药物的治疗靶点。

图1.血小板聚集形成血栓的过程

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不同抗血小板聚集药物作用机制

接下来，我们看一下不同抗血小板聚集药物的作用靶点及机制。

图?2.?不同抗血小板聚集药物作用靶点及机制

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6种抗血小板聚集药物作用特点

01.阿司匹林1）机制：作为最经典的抗血小板药物，阿司匹林可以不可逆的抑制血小板环氧化酶（COX-1），导致TXA2生成减少，从而抑制血小板的聚集。

2）起效时间：阿司匹林的达峰时间约为0.3～2小时，清除半衰期与剂量相关；肠溶片较普通片吸收时间可延长3～6小时。因此，快速起效时可选择嚼服。3）功能恢复时间：由于阿司匹林不可逆的抑制环氧化酶活性，因此，血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后7～10天。

4）代谢途径：阿司匹林经由肾脏代谢，因此，使用时需考虑肾功能情况。禁用于合并氨甲蝶呤时，可能会减少其肾清除。5）合并用药：同样作用于水杨酸的NSAID，如布洛芬等，合并时也需要谨慎。此外，促进尿酸排泄的药物，如苯磺唑酮等，也可能需要谨慎。6）注意事项：阿司匹林还可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作，因此，也需要考虑患者是否合并哮喘。7）服用时间：普通剂型的阿司匹林通常用于退热止痛，肠溶型的阿司匹林不会在酸性的胃肠道环境下溶解，而会进入碱性的环境，以尽量减少对胃肠道的刺激，因此，多建议餐前服用。同时由于阿司匹林可以直接破坏消化道黏膜，其患者消化道出血的发生率远高于氯吡格雷。

02.氯吡格雷1）机制：氯吡格雷经过CYP450酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制ADP与血小板P2Y12受体的结合，从而抑制血小板的聚集。2）起效时间：氯吡格雷的起效时间为2～8小时，由肝脏代谢，半衰期为8小时。3）功能恢复时间：同阿司匹林类似，血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新一致，约7～10天。

4）代谢途径：氯吡格雷部分经由肝脏代谢，经CYP2C19代谢为活性产物。根据已经鉴定的基因型，CYP2C19基因通常被归类为超强代谢（*1/*17，*17/*17），快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2，*1/*3）及弱代谢（*2/*2，*2/*3）。因此，对于携带*17等位基因的患者，应该注意其出血风险；对于中等代谢的患者，可以考虑增加剂量或者换用其他药物；对于弱代谢的患者，可以考虑直接换用其他药物。

5）合并用药：由于氯吡格雷经由CYP2C19代谢，因此，应该避免与CYP2C19抑制剂合用，如：质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）、抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）、抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平）、抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、吗氯贝胺）、抗血栓药（氯苄吡啶）、抗组胺药（西咪替丁）以及抗生素（环丙沙星、氯霉素）。患者如果需要使用质子泵抑制剂，可以使用泮托拉唑、兰索拉唑，也可使用除西咪替丁以外其他抑制胃酸分泌的药物。03.替格瑞洛

1）机制：作为非噻吩吡啶活性药物，替格瑞洛可以可逆结合P2Y12抑制剂，从而抑制血小板的聚集。2）起效时间：同氯吡格雷相比，替格瑞洛的起效时间更短，仅需0.5～4小时。3）作用消失时间：作用消失时间也更短，仅需3～5天。4）代谢途径：不同于氯吡格雷，替格瑞洛经由CYP3A4代谢，不受CYP2C19基因型的影响，因此，根据必威体育精装版的CHANCE-2研究，可以作为对于CYP2C19等位基因缺失患者的替代治疗手段。患者中重度出血事件的发生率与氯吡格雷类似，但总出血发生率高于氯吡格雷。5）合并用药：与CYP3A4强抑制剂连用时应谨慎，包括抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑）、抗生素（克拉霉素）、抗抑郁药（奈