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二甲医院病历书写制度

1、医师应依据卫生部《病历书写基本规范（2010年版）》

书写门、急诊、住院病历。

2、病历记录应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，做到通顺、

完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、剪

贴，医师应签全名。

2、病历一律用中文和医学术语书写，无正式译名的病名

以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名

称填写。

3、门诊病历的书写要求：

（１）、要简明扼要。包括病员的姓名、性别、年龄、职

业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、药物

过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断及治疗处理

意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（２）、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一

般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初

诊”字样。

（３）、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（４）、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意

见在病历上填写清楚。

（５）、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检

查所见、诊断和处理意见并签字。

（６）、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住

院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

（７）、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：

（１）、新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓

名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现

病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育

史、体格检查、化验检查、特殊检查、专科情况、初步诊断、

诊疗计划等，由医师书写签字。

（２）、入院记录书写时力求详尽、整齐、准确，要求入

院后24小时内完成，急诊应即刻填写。因抢救急危患者，

未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时

内补记，并加以说明。

（3）、病历由试用医生书写的，经治医师应立即补充修

改并签名，住院医师书写的病历，应有上级医师审查修正签

名并注明时间。

（4）、新入院患者48小时内应有主治医师查房记录，病

危病员24小时内有上级医师查房记录，住院患者每7日内

应有科主任或副主任医师查房记录。

（5）、再次入院者应写再次入院病历。

（6）、病员入院后，应当在8小时内完成首次病程记录，

内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

（7）、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、

上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施

行特殊处理时（如输血、腰穿、胸穿、骨穿、换药等）要记

明施行内容和时间。新入病员应每天记录一次，连续记录三

天，手术病员术后每天记录一次，连续记录三天，病情稳定

的病员每三天记录一次，病危患者应当根据病情变化随时记

录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟，病重患者，

至少2天记录一次，病情稳定的慢性病患者至少3天记录一

次，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并

签字。

（8）、医患沟通记录：患者入院后24小时内须有医患沟

通记录，病危患者根据病情随时作好沟通记录，患者病情变

化、特殊检查、特殊治疗前需作医患沟通记录，遇有抱怨情

绪的患者（家属）或有可能发生医疗争议的病例应及时作好

医患沟通记录。

（9）、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细

记录。请他科医师会诊应书写申请会诊记录和会诊意见，请

其他医疗机构医师协助诊疗时，应详细记录会诊意见。

（10）、手术病员的术前小结、术前讨论、手术记录、麻

醉记录、术后记录，均应详细地记入病历。术后记录在术毕

立即完成，手术记录在术后24小时内完成。

（11）、凡移交病员均需书写交接班记录。阶段小结由经

治医师负责书写。

（12）、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须

书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

（13）、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单

或诊断证明书亦应附于病历上。

（14）、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内

容包括病历摘要及各项检查要点、入院诊断、住院期间的病

情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院诊断、出院后

医嘱和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字