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编号:
动物疫病净化创建场/示范场
申报书
养殖场名称(公章):
养殖场类型:
养殖场地址:
申请类型:
申请评估病种:
申请日期:
联系人:
联系方式:
填写说明
一、本申请书编号由广东省农业农村厅统一编写。
二、本申请书由申请单位填写,一式两份,纸质版和电子版同时提交。
三、本申请书须用钢笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。
四、填报内容必须客观真实。
五、如表格内容不够填写,可复印加页。
六、附件1-5由申报单位提供,附件6-12由地级以上市兽医主管部门核对原件后复印并加盖公章。
七、需要提交的材料按顺序装订成册。
申报材料目录
序号
材料编号
材料名称
材料内容
备注
1
表1
基本信息登记表
根据申报养殖场畜禽类别不同填写相应内容
提供纸质材料及excel电子版
2
表2
生产情况汇总表
3
表3
种源管理情况表
4
表4
免疫情况表
5
表5
消毒及无害化处理措施
6
表6
本年度主要疫病监测计划
7
表7
近三年疫病监测情况汇总表
至少提供在申报评估前三年的自行检测或委托其它检测机构检测的检测报告,由地级以上市兽医主管部门审核报告原件并核实表7(不需提供检测报告复印件);根据申报养殖场畜禽类别不同,提供相应的内容
8
表8
人员情况(主要管理人员、技术人员名单)
名单列表
9
表9
技术规程与管理制度清单
提供清单目录
10
附件1
申请单位基本情况介绍
集团企业概况,本场概况(包括场址选择与周围环境)、生产能力(养殖品种、来源及规模;种畜禽生产技术水平情况;生产及配套设施情况;生产经营管理、档案管理等制度制订情况)、防疫情况(设施建设,免疫程序执行情况,消毒、无害化处理设施设备购置和运行等)、技术水平(管理及技术人员配备情况、管理及技术人员学历职称等)、经济效益等。
提供纸质材料及电子版(word版或扫描件)
11
附件2
养殖场布局平面图
场址位置平面图和场内各功能区平面布局图,要求标注各分区及栋舍号
12
附件3
净化技术方案
场内本底情况、净化的病种,采取的技术路线和措施;如申报多个病种,将各疫病分开写。
13
附件4
净化工作总结
净化背景、组织实施、基础保障、净化进展(疫病状况、生产性能、经济效益等)、当前面临的难点问题及今后的思路
14
附件5
声明
承诺近两年内未发生过重大动物疫情及净化病种(病名)的流行,自查符合“动物疫病净化创建场”或“动物疫病净化示范场”评估标准,所提供材料真实可信,本场承担未如实报告的责任和后果(负责人签字、公章、日期)
15
附件6
近一年内有资质的兽医实验室动物疫病检测合格报告复印件
地级以上市兽医主管部门审核原件后在复印件注明“复印件与原件相符”并加盖公章
16
附件7
《种畜禽生产经营许可证》复印件(奶牛场除外)
17
附件8
《动物防疫条件合格证》复印件
18
附件9
组织机构代码证复印件
19
附件10
营业执照复印件
20
附件11
法人或业主身份证明复印件
21
附件12
本场专职兽医人员执业兽医资格证书
表1.基本信息登记表
一、基础信息
名称
场址
纬度(6位小数)
经度(6位小数)
海拔(m)
动物种类
场点类型
启用时间
企业性质
投资(万元)
2017年销售额(万元)
占地总面积(m2)
生产区面积(m2)
辅助区面积(m2)
总建筑面积(m2)
生产建筑面积(m2)
辅助建筑面积(m2)
二、联系方式
法人代表
联系电话
邮箱
场长
联系电话
邮箱
净化负责人
联系电话
邮箱
三、人员情况(职工总数人)
管理人员总数
技术员总数
饲养员总数
硕士及以上人数
本科生人数
大专生人数
高级职称人数
中级职称人数
初级职称人数
四、卫生防疫情况调查
项目
内容
结果
备注(选择其他项
需填写)
基本条件
本场是否有专职驻场兽医
3公里内是否有其他养殖场、交易市场或者屠宰场
是否与主要交通干道有效隔离
生活区、生产区是否完全分开
栋舍情况(开放、半开放、全封闭)
生产区、无害化处理区是否完全分开
是否为全进全出生产模式
全进全出饲养模式(按舍/按场)
是否有独立产房
饮水来源
饲料来源
无害化处理
栋舍粪污处理方式
病死动物处理方式
粪便处理方式
消毒
饲料进入场区是否有专用通道
人员进入场区是否有专用通道
外售动物是否有专用通道
是否有废弃物出场专用通道
车辆、人员进出场区是否消毒
饮用水是否消毒
饲料是否消毒
种源
本场是否从场外其他地方引种
引种来源
最近一次引种时间
本场引进种畜禽/精液是否对其进行疫病病原学检测
引进种畜禽是否进行隔离
引进种畜禽隔离方式
本场对外销售动物或精液的方式
监测净化
本场是否定期进行免疫抗体检测
本场是否定期进行病原监测
本场是否自行开展血清学监测
本场开展疫病净化的时
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