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黑龙江省“强基计划”报名考生综合素质评价表--第1页
黑龙江省“强基计划”报名考生综合素质评价表
（试行）
基姓名性别民族
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学物
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文语文学治技术技术实实验实验实践
平
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考
试
成
绩
模块修习获得总学分综合实践获得总学分高中阶段获得总学分
国家学生体质健康标准达标情况
担任校内外职务情况
获奖项目名称获奖时间获奖等次颁奖单位
获
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情
况
处处分名称处分时间撤销时间
分
信
无
息
个无
性
特
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社参加社团、活动或服务名称参加时间活动地点内容及评价
会
实
践
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志
愿
服
务
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研究课题成果简介本人组内分工
研
究
性
学
习
自
我
陈
述
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负责记录的教师愿意为此做出真实性的信誉承诺。如若有假，愿意接受《普通高等学校招生违规行为处理
签暂行办法》有关规定的处理。
名
盖学生签名班主任意见学校意见
章
年月日年月日年月日
注：1.本表格样式不得改变。原则上每项均需填写，确无此类情况的可填“无”。
2.各学科学业水平考试成绩按实际情况填写ABCD等级，分别代表优秀、良好、及格、不及格；物理、化
学、生物实验操作及综合实践活动课程学业水平考查成绩按实际情况填写CD等级，分别代表合格、不合格。
3.国家学生体质健康标准达标情况根据实际分别填写“
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