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2024年病历书写基本规范与病历管理制度最

新版

尊敬的医护人员：

为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了

2024年病历书写基本规范与病历管理制度必威体育精装版版。本文详细介绍了病

历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录

方面的准确性和规范性。

一、病历书写基本规范

1.书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得

使用铅笔、红笔等其他颜色。

2.标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、

性别、年龄、住院日期等基本信息。

3.时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，

确保病程的时序真实准确。

4.符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重

要信息，例如关键词、过敏史等内容。

5.内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、

诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与

评估结果。

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6.报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格

式，确保信息的整洁美观并易于阅读。

7.笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏

读。

二、病历管理制度

1.病历必威体育官网网址：医务人员应严格遵守病历必威体育官网网址制度，不得随意泄露患

者的个人信息。

2.病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传

输或专用网络进行传递。

3.病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归

档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。

4.病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、

原因和内容，并在修改处签名和盖章。

5.病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未

经授权不得擅自查阅他人的病历。

6.病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应

按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。

三、医务人员培训

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为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管

理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写

和管理的专业水平。

四、制度的执行与监督

1.医院将建立监督机制，负责对病历书写和管理制度的执行情况进

行监督和检查，并及时进行整改。

2.针对违反病历书写基本规范和病历管理制度的行为，医院将依据

员工行为规范进行相应的处理措施。

3.患者和家属可通过医院提供的投诉渠道，对病历书写和管理方面

的问题进行反馈。

总结

通过制定2024年病历书写基本规范与病历管理制度必威体育精装版版，我们

旨在提高医疗服务的质量，规范病历文书的书写与管理。医务人员应

严格按照规范要求进行病历书写，确保病历的准确性、规范性和完整

性。同时，医院将加强培训和监督，推动这一制度的有效执行，为患

者提供更安全、可靠的医疗服务。

谢谢！

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