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2012年第四季度疑难病例讨论记录
讨论时间:2012年12月20日16:00
地点:针灸科护士站主持人:王桂燕(主管护师)
参加人员:
患者姓名:张大吉性别:男年龄:55岁病历号
诊断:脑梗塞后遗症
讨论记录:
主管护师王桂燕:今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进
行病例讨论,讨论的主要目的是:提高脑梗塞后遗症病人的护理。
现在请管床护士唐甜汇报病例。
管床护士唐甜汇报病史:
患者王大吉3床,男,55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天,”于
2012年12月10日转入我科。入院诊断:1.脑梗塞后遗症;
2.高血压病高危组;查体:T36.3℃P84次/分R20次/分
BP124/83mmHg。神志清楚,言语清晰,双侧瞳孔等大、圆形、
3mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中。
四肢浅感觉正常,左上肢肌张力减低,左下肢肌张力正常,左上
肢肌0级,左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常,肌力5级。
入院后治疗:低盐低脂饮食,营养神经(B簇维生素)、血塞通活
血化瘀等,配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天,患者
一般情况较好,左侧肢体乏力同前,不能单独步行,左下肢无肿
胀,饮食、二便、睡眠正常。血压平稳,无头晕头痛等不适。
主管护师王桂燕:目前患者的康复评定结果如何,我们应该做好
哪些配合?
护师李坪:与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康
复评定结果:
1.简易精神状态量表(MMSE)评定:27分(满分30分),定向
力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。
2.吞咽功能评定:洼田氏饮水试验Ⅱ。
3.肌力评定:左上肢肌力0级,左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5
级。
4.肌张力评定(改良Ashworth),左上肢0级,左下肢正常,右上
下肢正常。
5.主动关节活动度:左上肢受限,左下肢髋关节屈曲伸展0~40°,
膝关节屈曲伸展0~60°,踝关节5°。
6.运动功能评定(Brunstrom分期):左上肢Ⅱ期,左手Ⅱ期,左
下肢Ⅲ期。
7.日常生活能力评定(Bathelindex):50分(总分100分),日
常生活大部分依赖。
8.平衡功能评定(Bobath平衡):坐位Ⅱ级,站位未获得。
9.移动能力评定(ModifiedRivermeadMobilityIndex):19分
(总分40分)。
10.手的实用性:左手完全残废手。
护师李坪:目前该病人的康复治疗方案:1.偏瘫护理,定时翻身,
左侧良肢位摆放。
2.偏瘫肢体综合训练,1次/天。
3.平衡功能训练(徒手),1次/天。
4.关节松动训练,1次/天。
5.作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士,要做好
病人当日的理疗和康复运动的安排,掌握患者当日完成的情况,
并能够指导患者简单的康复运动动作。
护师徐应敏:目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协
助完成:
1.保持身体清洁和皮肤干燥。
2.对患者侧上下肢经常按摩,被动活动各个关节,15分钟/次,2
次/天。
3.患者家属督促患者进行运动、平衡功能训练,2次/天。
4.帮助患者每日床旁坐位保持20分,床旁站位保持10分。
5.家属鼓励患者树立战胜疾病的信心,积极配合临床治疗和参加康
复训练。
6.家属提醒并且帮助患者翻身,预防并发症。
主管护师王桂燕:针对此类脑梗塞后遗症(脑卒中)的病人良姿
位如何摆放?
护士唐甜:良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要措施之一,能预防
上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式,是预防以后出现病理性运
动模式的方法之一。原则是:上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下
肢屈曲位预防下肢伸肌的痉挛。
1.仰卧位:在肩胛后方放一薄垫,纠正肩胛内旋内收,肩稍外旋,
伸肘腕,手指伸展,防止手指屈曲痉挛;下肢呈膝、髋自然屈曲;
踝关节保持背屈。
2.健侧卧位:患肩前屈90°左右,手平放于枕头上,伸肘,下肢患
侧膝、髋屈曲,放于支持枕上使髋稍内旋。
3.患侧卧位:患肩
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