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医院质量管理体系

一、医院质量管理保证体系

（一）医院质量管理的组织保证体系

一般而言，医院质量管理的组织保证体系有三个层次，通常

称作院内三级医疗质量管控网。

1、院级

设立医院质量与安全管理委员会，这是最具权威性的质量管

理组织，由院长和分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主

任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及职

能部门负责人担任；设立医院质量管理控制办公室，作为医院的

常设职能机构，独立开展质量管理控制工作。

2、业务科室

医院的医务科室专业性强，技术复杂，本身就构成了一个复

杂的技术系统。医院质量管理严格落实科室主任第一责任人职责；

业务科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质

量水平。质量管理应以科主任负责制为主要形式组织实施。实行

总住院医师制的临床科室，也可由总住院医师兼任。

3、医务人员

各级各类医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，

必须形成全员参与、全员控制的格局。由于医疗活动有分散独立

实施的特点，自主管理更为重要。实施自主管理，应严格落实各

类人员质量责任。人人参与质量控制，承担质量责任，形成一个

以个体管理为主、层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、

相互控制的质量责任制。因此，医院形成独具特色的质量文化至

关重要。

（二）医院质量标准化体系

医院质量标准化体系是指在医院质量管理活动中，为了进行

科学管理，充分行使质量管理职能、合理组织协调统一医院各方

面工作而制定的各项管理工作准则与规范，是医院质量管理具体

工作科学化、最优化、规范化的保证。

1、医疗技术标准

（1）医护技术方法标准：

是指医疗技术活动中的规定，是医疗技术工作中的原则依据，

主要包括：疾病的诊断标准、疾病转归判定标准、病历书写质量

标准、处方书写规定、疾病护理的分级标准等。

（2）医护技术操作标准：

通常称为医疗技术操作常规和护理技术操作常规，是医院医

疗、护理技术作业的标准，也是实际的技术操作程序要求和质量

要求，主要包括：一般医疗技术操作常规，如各种穿刺技术、插

管技术、引流技术、复苏技术、输血技术等；专科专业诊疗技术

操作常规，如各项功能检查、内镜检查、导管技术、血液透析、

心脏起搏技术、各种手术操作规程等；基础护理、专科护理及特

别护理技术操作常规；医技部门各项技术操作常规等。

2、医疗质量管理标准

（1）医护质量措施实施标准：

指某项具体医护质量工作在实施过程中，每个医务人员、每

个部门或单位应该做什么和怎样做的质量标准要求。主要体现在

各级各类人员职责、岗位责任制、医院各项规章制度、各种技术

操作常规和规程之中。

（2）医护质量的判定标准：

指衡量某项医护技术的质量的统一规范，是质量控制标准和

质量检查标准的前提和基础性标推。常用的有各种疾病的诊断标

准，各种疾病的治愈、好转等疗效的医疗和护理标准、医院感染

分类诊断标准等等。

（3）医护质量控制标准：

指对医疗、护理工作质量进行科学和有效控制的标准。可分

为绝对控制标准和警戒性控制标准。绝对控制标准是必须严格执

行的质量标准，如器械和物品的无菌标准、器械和物品的消毒合

格标准、药品质量合格标准等；警戒性控制标准是经过统计学处

理后，制订出标准指标和控制限度，如为病人输液用的某种液体

不能出现混浊或絮状物等，就是用控制限度来判断医护质量和工

作质量的，对超出标准者进行原因分析，采取对策。

3、医院评价标准

一般由评价指标体系构成，评价指标应具有代表性、确定性，

有评价意义和区别能力且相互独立。医院评价标准可以是专项评

价标准，如医疗质量、护理质量、工作效率等单项评价标准，也

可以是综合评价标准，如医院社会效益和经济效益综合评价标准，

如医院建设、医院管理、医疗技术水平、工作质量、成本效益、

医德医风建设等。

二、医院质量管理结构

（一）基础质量管理

根据多那比第安提出的医疗质量的结构-过程-结果的三维内

涵，全面医疗质量管理包括结构质量管理、环节质量管理、终末

质量管理。结构质量也称基础质量。基础医疗质量之所以称之为

基础，是因为作为医疗质量这个结构中的根本，它是组成医疗质

量的基本成分，关系到医院