胃脘痛门诊病历模板.pdfVIP

病例1

主诉:胃脘胀满疼痛伴眩晕3天。

现病史:患者自述以往有胃病史,未系统诊疗。3天前出现胃脘胀满疼

痛伴眩晕,形体清瘦,纳差,泛酸口苦,尿黄,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。

既往史：既往慢性胃炎多年。

辅助检查：胃镜检查诊为慢性浅表性胃炎。

中医诊断:胃脘痛，湿热中阻证。

治法:清化湿热，理气和胃。

方药:温胆汤加减

药物组成：制半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,枳壳10g黄芩10g,

黄连6g,竹茹6g,川楝子10g,延胡索10g,乌贼骨10g,炒莱菔子

15g,栝楼皮10g,连翘20g,鸡内金10g,荷叶15g,生甘草10g,

薏苡仁30g。7付，水煎服，每日1剂，早晚服。

讨论：本例患者胃脘胀痛，为湿热郁阻于胃脘，影响胃气升降所致；

反酸口苦为胆热犯胃，胃气上逆所致；眩晕为湿热上扰清窍所致，结

合舌红,苔黄腻,脉弦滑，不难辩证为湿热中阻证。治以温胆汤清热化

湿，理气和胃。温胆汤首见于唐代孙思邈《备急千金要方》,原治“大

病后,虚烦不得眠”。《医宗金鉴·删补名医方论》亦载温胆汤,但比原

方多茯茯一味,主治热呕吐苦水,虚烦不眠、惊悸、痰气上逆。本人临

症常用温胆汤加减治疗湿热中阻型胃脘痛患者，疗效显著。

病例2主诉:胃脘疼痛伴呕吐5天。

现病史:患者5天前无明显诱因出现胃脘疼痛伴呕吐，,经西医抗生

素、止呕药等治疗,呕吐止,但仍恶心,胃痛阵发,伴头昏重、嘈杂、嗳

气频、口干口臭、纳差、心烦少寐,大便溏,舌暗红苔厚腻,脉濡数。

既往史：慢性胃炎病史2年余。

辅助检查：胃镜检查诊为慢性胃炎，胃息肉。

中医诊断：胃脘痛湿热中阻证。

治法:清化湿热，理气和胃。

方药：温胆汤加减

药物组成：制半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,枳壳10g,旋覆花10g,

竹茹6g,白术10g,连翘20g,炒莱菔子15g,鸡内金10g,薏苡仁

30g,代赭石30g(先煎),生甘草10g,生姜3片,7剂，水煎服,每日

一剂，早晚服。

讨论：慢性胃炎常见上腹隐痛,空腹时嘈杂,食后腹胀,伴呕恶或嗳气,

多因情绪变化而加重,或伴嗜睡或失眠,舌质暗或红,苔滑腻,脉弦滑

或弦细,属中医胃脘痛范畴。中医辨证多属痰湿中阻,脾失健运,胃失

和降,方用温胆汤加味,方中半夏为君,燥湿化痰,降逆和中止呕,消痞

散结;竹茹为臣,清热化痰,止呕除烦;佐以枳实行气消痰,陈皮理气燥

湿,茯苓健脾利湿;甘草为使,加生姜、大枣益脾和胃而协调诸药。方

中枳实与半夏配合,化痰降逆之功更著;竹茹与陈皮配合,和胃理气之

效更强。诸药合用可使湿热得清,痰热得化,郁滞得消,气机得畅,纳运

调和,升降有序。同时随症加减,故治胃脘痛每获良效。

病例3

主诉:上腹胀痛反复发作5年,加重1月。

现病史:患者5年前曾在某三甲医院经胃镜诊断为“慢性萎缩性胃炎”,

予西药治疗后病情反复。每于生气急躁时出现，间断发作。现症：胃

脘胀满时痛、痛连两胁,喜叹息,嗳气,神疲,食少,口干,大便干结,无

反酸、口苦、呕吐等,舌黯红,苔少而干,脉弦细。

既往史：慢性萎缩性胃炎5年余。

辅助检查：电子胃镜：慢性萎缩性胃炎。（未见报告）

中医诊断：胃脘痛肝气犯胃证。

治法：疏肝和胃，理气止痛

方药：柴胡疏肝散加减

药物组成：柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,川芎10g,香附10g,

陈皮12g,砂仁(后下)10g,郁金15g,沙参10g,麦冬10g,石斛

15g,甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂,嘱保持心情愉悦，少生

气，饮食清淡。

讨论：按：慢性萎缩性胃炎与饮食不节、劳累过度、喜食辛辣肥甘之

品等有关,若失治误治,可发展为胃癌本案患者证以肝胃不和为主,兼

胃阴不足,故治以疏肝理气、养阴和胃止痛为法。方以柴胡疏肝散疏

肝理气,砂仁、郁金行气止痛,沙参、麦冬、石斛养阴和胃；久病入络,

故加莪术、山楂行气散瘀、健脾和胃,白花蛇舌草清热解毒,太子参益

气养阴、防止癌变。诸药合用,使肝郁得舒,胃气得和,阴液得养,瘀