2022年医学专题-下肢深静脉血栓形成的-诊治与康复.ppt

下肢深静脉血栓形成的诊治与康复

定义深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿部静脉发生率约为90%,也见于上肢静脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏静脉。血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。

下肢DVT包括2类远端DVT:包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖(腘静脉以下)近端DVT:包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉(发生于腘静脉或以上)相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高

——流行病学和危险因素DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。

DVT的主要原因血流缓慢DVT静脉壁损伤血液高凝状态

抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原20210A基因变异蛋白C缺乏V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗)纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏X因子缺乏表1DVT的原发危险因素原发性因素

继发性因素损伤/骨折血小板异常脑卒中手术高龄制动中心静脉插管恶性肿瘤化疗下肢静脉功能不全肥胖吸烟心功能衰竭妊娠/产后长途旅行Crohn病口服避孕药肾病综合征狼疮抗凝物血液高凝(红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症)人工材料表2DVT的继发危险因素

常见住院患者的DVT发生率

二DVT的临床表现症一状患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征血栓远端肢体或全肢体肿胀肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量并与健侧下肢对照才可靠。具体测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm,考虑有临床意义。当然肿胀明显，肉眼可观察到，就测量对应肿胀最明显处。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。

皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张。压痛：静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、胭窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验):压迫小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome,PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。

三DVT的诊断(一)DVT的辅助检查1.血浆D二聚体测定：敏感性较高(约97%),但是特异性差(约35%)。急性DVT,D二聚体大于500ug /L有重要参考价值。D二聚体阴性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D二聚体可以是生理性的增高，大于500ug/L,故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3%。

2.彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93%～97%,特异性保持在94%~99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。

彩色多普勒表现：正常下肢深静脉腔内完全充盈血流，颜色与动脉血流相反，呈蓝色，且随呼吸而呈亮、暗交替变化。所查静脉为部分栓塞时，彩色多普勒显示病变区血流变细，即血流充盈缺损，挤压远侧肢体后，可见细小血流通过。

3.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”(过去时)。4.螺旋CT静脉造影(computedtomo—venography,CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

临床特征评分肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛