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2023年慢性病管理工作计划13篇

慢性病管理工作计划1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心

病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，

严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病

的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造

支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文

件的要求，特制定我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例

进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具

体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管

理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高

血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住

院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提

高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医

院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣

传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职

工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报

金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进

行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，

建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊

免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并

上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断

标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护

人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群

的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高

血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体

健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提

高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，

定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健

康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血

压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传

日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病

的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促

使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险

因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊

台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿

病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双

向转诊执行情况，35岁患者首诊