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盆腔炎大病历

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：女

年龄：[患者年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/其他]

职业：[患者职业]

就诊日期：[就诊日期]

病历号：[病历号码]

主诉：

患者自述近[具体时间]来出现下腹部疼痛，伴有异常阴道分泌物，时

有低热、乏力等不适感。

现病史：

患者约[具体时间]前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，疼痛向腰部

放射，活动后加重，休息可稍缓解。伴有阴道分泌物增多，呈脓性，

有时带有血丝。患者自觉乏力、低热，偶有寒战，食欲下降，体重无

明显变化。无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。自行服用抗生素（具

体药物不详）后症状无明显改善，遂来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手

术史、外伤史及输血史。过敏史：[具体过敏药物或物质]（如有请填

写）。预防接种史按计划进行。

月经及婚育史：

月经初潮年龄[具体年龄]，月经周期[具体天数]天，行经期[具体天

数]天，经量中等，无痛经史。已婚，[有/无]孕史，[有/无]生产史，

避孕方式[具体避孕方式]。

个人史：

生于原籍，无长期外地居住史。否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史。

工作环境良好，无毒物接触史。

家族史：

父母健在，兄弟姐妹无特殊疾病史。否认家族遗传性疾病史。

体格检查：

体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，

血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，步

入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触

及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧

瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突

无压痛。鼻无畸形，通气良好，副鼻窦区无压痛。口腔黏膜无溃疡，

咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听

诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第

五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心浊音界正常，心率[具体

心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹

部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正

常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见

异常。

妇科检查：

外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜充血，分泌物脓性；宫

颈光滑，举痛（+）；子宫前位，正常大小，活动可，轻压痛；双侧

附件区增厚，压痛（+）。

实验室检查：

血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。

尿常规：未见异常。

阴道分泌物涂片：见大量白细胞及脓细胞。

宫颈分泌物培养：[具体培养结果]（如淋球菌、沙眼衣原体等）。

妇科B超：子宫及双侧附件区未见明显异常回声，盆腔少量积液。

诊断：

盆腔炎性疾病

治疗方案：

1.药物治疗：给予静脉滴注广谱抗生素联合甲硝唑，疗程7-14

天，根据病情变化调整用药。

2.物理治疗：下腹部热敷或理疗，促进炎症吸收。

3.手术治疗：如药物治疗无效或形成脓肿，则考虑手术治疗。

预后情况：

经上述治疗后，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常，下腹部疼痛减轻，

阴道分泌物减少。治疗结束后复查血常规及妇科检查均未见异常。嘱

患者注意个人卫生，避免不洁性生活，定期随访。

随访计划：

治疗结束后1个月、3个月、6个月分别进行随访，了解病情恢复情

况及有无复发。如有不适随时就诊。

随访记录：

1个月随访：

患者自述已无下腹部疼痛，阴道分泌物正常，无低热、乏力等不适。

体格检查：腹部无压痛，妇科检查未见异常。实验室检查：血常规正

常。建议继续注意个人卫生，避免复发。

3个月随访：

患者一般情况良好，无任何不适症状。妇科检查及实验室检查均未见

异常。嘱患者继续保持良好生活习惯，定期随访。

6个月随访：

患者病情稳定，无复发迹象。妇科检查及实验室检查均正常。告知患

者已顺利度过复发高危期，但仍需注意个人卫生及生活习惯，如有不

适及时就诊。

总结：

本例患者因盆腔炎性疾病就诊，经过详细的病史询问、体格检查和实

验室检查，确诊为盆腔炎。采用药物治疗、物理治疗相结合的治疗方

案，患者症状迅速缓解，预后良好。经过半年