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输血记录要求

输血记录要求

病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记

录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具

可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追

溯性。

2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考

依据，具有法律效用。

3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高

回顾性的档案资料。

4、临床输血记录，除了“四单”（输血治疗同意书、临床输血

申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程

记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻

醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信

息等等。

（一）、输血(血液制品)知情同意书

1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血

成分填写必须符合输

血技术规范。

2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取

血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检

测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。

3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能

部门或主管领导同意、备案。

4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话

时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关

系。

5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能

部门或主管领导同意、备案。

（二）临床输血申请单）

1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地

填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。

2、同一患者一天申请备血量800毫升（不含）以下的由上级医师

核准签发；800-1600毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；

1600毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。

3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人

签名。

4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。

（三）配血、输血记录单

1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另

一人核对，即使一人上班，也要反复核对并签名。

2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分

钟。

（四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单

（五）输血护理与记录

1、输血前进行基线观察：体温、血压、脉搏等一般状态

2、输血过程中：从输血开始前15分钟起密切观察。比如输血小

板后，应观察患

者出血是否减轻，有无新的出血倾向等

3、输血后：密切监测生命体征，作好护理记录

（六）输血前评估

输血前评估的主要依据和内容如下：

患者主诉，病史回顾，临床表现，适应征，临床实验室检测结果，

预期临床转归，患者知情选择（患方签署临床输血治疗同意书时的态

度），社会健康与医疗保险，经济

（七）输注后评价：输注后评价2次

1、输注后评价—输血当天有输血记录，输血病程记录要反映输血

适应症，输注的

血液制品种类、剂量和血型，输血过程观察情况，有无输血反应

以及输血反应处置

措施。输血过程中至少观察二次。

2、输血治疗后第二天评价，应根据输血治疗目的，对患者进行血

常规、出凝血时

间等相应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是

否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记录在病程记录中。输注后评

价标准通常是：

（1）临床转归：精神状态、一般情况、原有症状或体征的变化。

甚至包括患方对本次

输血过程和输血后疗效的认同情况。

（2）实验室检查：HGB或HCT、计数、PLT血小板回收率

（RPR）PLT计数增高指数、（CCI）、凝血功能等。

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