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医疗档案、信息管理规定

第一章总则

第一条目的和依据

为了规范医院内的医疗档案和信息管理工作，提高医院管理水平和

服务质量，订立本规定。本规定依据《中华人民共和国卫生部医疗档

案管理方法》等相关法律法规。

第二条适用范围

本规定适用于本医院的全部临床科室、病区、医技科室及相关人员。

第二章医疗档案管理

第三条医疗档案的建立和归档

1.在进行医疗活动的过程中，医务人员应及时、准确、完整

地记录患者的医疗信息，并依据标准化的项目进行分类和归档。

2.对于住院患者，必需在接诊后的24小时内建立电子病历，

并于患者出院后的30日内归档纸质病历。

3.对于门诊患者，应建立电子病历，并妥当保管与归档纸质

病历。

4.归档的纸质病历应依照病案号的次序编号，存放在特地的

病案室内，并采取合理的防火、防潮、防盗措施。

5.医疗档案归档的责任人应当订立档案借阅和归还的相关流

程，并进行档案管理的监督和检查。

第四条医疗档案的保管期限

1.住院患者的纸质病历应保管30年，电子病历应保管50年。

2.门诊患者的纸质病历应保管10年，电子病历应保管20年。

3.对于遗传性疾病、传染病、职业病和法定传染病等特殊病

种的病历，应依照相关法律法规的要求进行保管。

第五条医疗档案的隐私保护

1.医务人员在使用患者的医疗档案时，必需遵守医疗秘密原

则，严禁将患者的医疗信息泄露给无关人员。

2.医务人员在从事科研、教学及医学评审等工作时，需与患

者的个人信息进行技术处理，确保患者隐私不被曝光。

3.未经患者或患者亲属同意，医务人员不得向任何单位或个

人供应患者的医疗信息。

第六条医疗档案的质量掌控

1.医务人员在记录医疗信息时，必需准确无误地填写患者的

基本资料、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容。

2.医务人员应遵守医疗信息管理的标准，确保医疗档案的完

整性、可读性和准确性。

3.对于发现医疗档案存在错误或缺漏的情况，应及时进行修

改和增补，并记录修改的时间和原因。

第七条医疗档案的借阅和归还

1.医疗档案的借阅应符合相关规定，必需经过相关手续，持

有授权文件的工作人员方可借阅。

2.借阅者应在档案借阅登记簿上填写借阅相关信息，并于借

阅后及时归还档案。

3.借阅的医疗档案离开病案室时，必需加盖医院印章，并进

行有效的封存。

4.工作人员在借阅和归还过程中应妥当保管好档案，并在归

还后进行核实。

第三章信息管理

第八条信息系统的建设和维护

1.医院应建立健全电子病历管理系统，确保各临床科室、病

区和医技科室的信息互通和共享。

2.电子病历管理系统应具备数据备份和恢复功能，确保患者

医疗信息的安全性和可靠性。

3.信息系统的运行维护人员应具备相关专业知识和技能，定

期检查和维护系统的正常运行。

第九条信息安全管理

1.医院应订立信息安全管理制度，指定特地的信息安全负责

人，负责相关工作的组织和监督。

2.严禁在未经授权的情况下擅自修改、删除或窜改患者的医

疗信息。

3.对于医院的信息系统，应定期进行安全评估和检查，及时

修复存在的漏洞和问题。

第十条信息技术培训

1.医务人员应定期参加信息技术培训，提高对电子病历系统

的操作本领。

2.信息技术培训应包含电子病历系统的基本操作、信息安全

管理、病历录入规范等内容。

3.医务人员在参加信息技术培训后应经过考核，合格后方可

使用电子病历系统。

第四章督导和违规处理

第十一条督导和监督

1.医院应设立医疗档案和信息管理部门，负责医疗档案和信

息管理工作的协调和监督。

2.医院应定期对各科室、病区和医技科