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医疗质量管理方案范文

为进一步提高我院医疗质量，继续落实“以病人为中心，以提高

医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和

医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据我院实际，逐步探索和实施部

分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉

的医疗服务，特制定本方案。

一、控制目标

（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以

病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗核心制度，以提高制度执行力为

抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，

及时整改。

（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤

其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重

细节管理，杜绝医疗事故，最大限度减少医疗投诉和纠纷的发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病

种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低

耗、高效”。

二、重点监控范围

临床、医技、护理、院感、药械、门诊。

三、监控指标

监控指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安

全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务

流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个

方面。

（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室

考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理

部制定；院感考核标准由院感办制定），医务科、护理部负责日常督

查和考评。

（二）严格执行核心制度，执行率___%。包括首诊负责制、三级

医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、

患者知情同意制度、手术分级管理制度、会诊制度、新技术准入制

度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制

度、各类报告制度、手术安全核查制度等。

（三）严格按照___部新颁布的《医疗机构病历书写基本规范》和

《___省病历书写规范》书写医疗文书，要求门诊病历书写达到≥___

分/份，住院甲级病案率≥___%，杜绝丙级病案，其他医疗文书书写合

格率≥___%。

（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方书写合格率

≥___%。

（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内

（要求≤___%）。

（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率≥___%。

（七）基础护理合格率≥___%，危重症护理合格率≥___%，急救

物品完好率达___%。

（八）医院感染发生率＜___%，住院病人监测率及医疗器械消毒

灭菌合格率___%，无菌手术切口感染率≤___%。院内感染漏报率

≤___%，传染病漏报率为0，抗菌药物使用病原学送检率≥___%，抗菌

药物使用率努力控制在___%以下。

（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告

___%，并经医务科批准，要求有人员、技术和设备保障。

（十）单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方

案执行。

（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检

查和谈话签字率___%，成分输血使用率≥___%，全血和成分输血适应

症合格率≥___%。

（十二）药品发放差错为0。

（十三）严格执行手术安全核查、风险评估制度。麻醉（范本）

前、手术前、手术后查对签字执行率___%。

（十四）病人综合满意度≥___%。

四、监管措施

（一）环节监控

1、科室自查。科室内部质量管理实行科主任负责制，科室成立质

量管理小组，每月对本科医疗、护理质量逐项监督检查，对照质量检

查标准作出客观公正的自我评价，并做好详细记录。

2、部门检查。医务科、护理部、院感办等职能部门经常性地监督

检查，找出不足，纠正偏差。

3、行政督查。每周三下午定期进行重点督查，采取全面综合性检

查方式。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科

室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感控制及核心制度执行、合

理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的

科室进行跟踪检查和反复抽查。