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**市人民医院临床医技科室
《**省三级综合医院评审申请书》填写说明
一、评审主要依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条
例实施细则》、《**省医院评审管理办法(试行)》、《**省三级综
合医院评审标准(2009年版)》等有关法规、规章和规定、标准。
二、医院评审先期由省卫生厅组织专家对评审标准中的否决
指标和准入指标进行评审。否决项、准入指标合格的再进行评价
指标的评审。医院评审实行动态管理,4年为一评审周期。评审
周期内出现重大问题或经周期性评审、复查评价、专项检查不合
格的医院将取消相应的等次,视为评审不合格,收回所颁发的评
审证书和标识。有否决项的医院将延缓一个周期评审,准入指标
不合格的医院将延缓一年评审。对于延缓评审和评审不合格的医
院,将限制其三类和部分二类医疗技术的准入和开展,临床重点
专科的申报、评定。
三、《医院评审申请书》设计的主要目的:一是申报评审医
院根据《申请书》的内容开展自查自评,在接受正式评审之前对
所需的材料、记录进行系统的准备;二是卫生行政部门和评审委
员会通过审查《申请书》的有关内容,对申报评审医院的基本情
况有一个全面的了解,便于实地评审时复核。
四、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医
院基本情况两部分内容。
(一)医院运营基本数据表。分为三部分:第一部分为医院
1
运行基本统计指标。其中第二部分第三部分是涉及临床科室的重
要部分,由医务科负责,由相关科室配合。第二部分为医疗质量
和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三级综合医院质
量与安全信息进行日常监测与评价,促进医院建立质量安全数据
库,健全医疗质量监测指标体系,为持续改进和提高医疗质量,
保障医疗安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医
院评审标准(修订稿)中医疗质量评价指标。包括医疗质量监
测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。医疗质量监测指标
包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术
期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗
菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染
重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患
者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标,共计十五项;
医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项
指标。第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急
诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就
诊患者中排名前十位的疾病构成;住院病人排名前十位的疾病构
成;就诊病人死亡前五位疾病构成(填报时应填写导致病人死亡
的疾病名称,不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等),
依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间为
上一年度的数据。
(二)医院基本情况。分为A医院管理、B医疗质量管理与
持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等
六个部分,基本是按照《**省三级综合医院评审标准(2009年
2
版)》的内容而设计,将《标准》中的一些内容进行了细化,特
别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科
室、各个诊疗环节,便于医院建立科学化、规范化的质量管理体
系和医疗质量控制体系。
(三)申请书中有些项目填写单项,有些项目可填写多项。
对于有“□”的,在选择时应以“■”表示。如“承包、租赁科
室:无□、有□”项的填写,无承包、租赁科室,应选择“无■、
有□”,如有,应选择“无□、有■”,余类推。
五、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门
提供的基本材料,务必认真填写。所填内容必须齐全、真实,严
禁弄虚作假。
六、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸
质版和电子版各1份。纸质版要求A纸双面打印,左侧装订。
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七、各科室填写申请书,不能有空项,如:人员、注册证号、
设备型号等。填写内容必须是正确的,符合三甲标准要求,有的
条款必须有相应内容支持(如:制度、记录等)。
八、主要数据问题,申请书也有部分新要求,而且要求较细,
有需要追踪以前内容的,有需
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